缺血性糖尿病下肢病变的膝下动脉成形术

  Ⅱ型糖尿病的发病率在我国逐年升高,同时因糖尿病的周围神经-血管性病变导致的下肢缺血性病变的患者也在逐年增加。随着介入技术及器械的发展,目前在欧洲膝下动脉的腔内成形术已成为缺血性糖尿病下肢病变的首选治疗。
  现就笔者自2007年3月至2007年11月期间在本单位及德国莱比锡大学心脏中心外周血管治疗中心共完成的53例患者的缺血性糖尿病下肢病变的膝下动脉成形术的资料总结分析,探讨膝下动脉的腔内成形术在缺血性糖尿病下肢病变治疗中的价值及临床疗效。
  材料和方法
1.1 一般资料
  回顾性分析2007年3月至2007年11月期间笔者在本单位及德国莱比锡大学心脏中心临床血管介入治疗部完成的53例缺血性糖尿病下肢病变的膝下动脉成形术的资料。
  其中男性31例,女性22例,年龄58-83岁,平均年龄72.3岁。53例患者中11例患者为双下肢病变,故共行64例次下肢动脉的腔内成形术(对于双侧下肢同时存在病变的患者分次处理两侧肢体)。
  64侧肢体中合并足部溃疡的43侧,其中的32处溃疡为长时间(超过3个月)无法愈合的,拟接受外科截肢治疗。15侧肢体表现为静息痛,6侧肢体表现为跛行。临床查体均为明确的患肢缺血症状:患肢的皮色苍白、皮温低、足背动脉搏动减弱或未及,足部的感觉降低,明确的足部的溃疡(伴有溃疡的病人)。
1.2 术前处理
  所有53例患者入院后,均要完成包括生化肝功能、肾功能、心脏超声(包括左室射血分数:EF)、心肌酶谱、心电图、腹主动脉及双下肢动脉的CTA等在内的常规检查。
  患者入院后就监测血糖的变化,调整胰岛素用量使得血糖的值波动在7-10mmol/l。同时还要给予拜阿司匹林100mg.d-1抗血小板聚集治疗,前列腺素E1(凯时)10μg.d-1改善微循环治疗。
1.3 血管成形术
  分析患者术前的动脉CTA结果,发现所有患者膝下动脉均为多支病变。同时结果显示64侧下肢中47侧仅为膝下动脉分支的病变(均为弥漫性狭窄合并节段性闭塞),17侧是膝下动脉分支病变合并股浅动脉的病变(其中12例膝下分支的病变仅为弥漫性狭窄)。
1.3.1 单纯的膝下动脉成形术
  47侧仅为膝下动脉分支病变的患者选择患肢股动脉顺行穿刺,送入5F的动脉鞘,经鞘管造影明确病变血管的情况后,经动脉内给予肝素钠3000iu,完成术中肝素化。在路图(Roadmap)下(必须有闭塞段远端的分支影像)以Diver导管(Invatec公司),及014”的PT导丝(Boston Scientific 公司)或018”的V18导丝(Boston Scientific 公司)相互配合通过狭窄闭塞的胫前或胫后动脉及腓动脉,导丝一般要达到足背或足底水平。造影证实后,交换入300cm的014”的导丝,沿导丝送入不同直径及长度的Amphirion Deep球囊(1.5-3mm/80-120mm),逐一扩张狭窄的病变部位。每次扩张球囊均应在工作压下充盈至少180s,最远扩张部位可达足背动脉。
1.3.2 股浅动脉成形术及膝下动脉成形术
  17侧合并股浅动脉狭窄的患者,选择对侧股动脉穿刺,送入90cm长的6F的KCFW90 Flexor动脉长鞘(COOK公司)达患侧股动脉,给予动脉内肝素钠3000iu,完成术中肝素化。送入035”导丝过狭窄,以球囊(5-6mm/40-100mm)(Invatec公司的Sailor)扩张,对出现夹层的病例植入支架,共植入6-7mm/40-120mm支架10枚。
  股浅动脉的狭窄处理后,长鞘送入股浅动脉远端,再按膝下动脉成形术来处理膝下狭窄的动脉。
1.4 术后处理
  所有患者术后第1天均给予1500ml的生理盐水静脉滴注进而通过水化来保护肾脏。而对于肌酐>106μmol/L的患者,在术前24小时及术后24小时内均给予小剂量多巴胺2g/Kg/min静脉滴注。对于EF<40%的患者,每天的水化治疗前后均应给予20mg的呋噻米静脉推注。所有的病人术后应给予氯吡格雷75mg.d-1,并要服用30天,随后要坚持服用阿司匹林100mg.d-1。
1.5 疗效观察
  记录除局部穿刺引起的血肿外的并发症的出现。
  观察病人的患肢的皮色、皮温的变化,以及测定足背动脉的搏动情况。对比病人静息痛的缓解情况及跛行的缓解情况。还有随诊观察溃疡创口的愈合情况。
  结 果
  64侧肢体的膝下动脉中有119支存在狭窄和/或闭塞病变的动脉分支接受了治疗,其中61侧肢体(50例患者)共101支动脉通过球囊扩张得以开通,具体情况如表1所示。   
所有患者术后均未出现与操作相关的如急性动脉栓塞及动脉分支破裂等并发症。50例患者成功地接受了患肢的至少一个膝下动脉分支的开通术,术中可见PTA后通畅的动脉分支,一直达到足部(见图1,2)。3例患者由于是膝下动脉弥漫性病变,术中尝试开通闭塞的分支,均失败(见图3)。该3例病人均为长时间合并足部溃疡的患者,术后3例患者中有2例接受外科截肢手术,另外1例继续接受内科保守治疗及外科局部换药治疗,术后3个月随访时溃疡表现出增大的趋势,外科医生建议截肢。
  所有成功开通膝下动脉分支的患肢术后即时皮色及皮温改善明显,尤其是同时开通了两个分支的患肢的临床症状改善更为显著。15例伴有患肢静息痛的患者术后临床症状缓解明显,其中14例既往需口服药物来止痛的病人,均表现为停止口服药物或大剂量减少药物用量。在4周、3个月、6个月随访中,伴有跛行的患者在成功接受治疗后均有显著的改善:步行的距离均较术前提高1倍以上。(由术前的20-150步改善为60-350步)
  40例成功地接受了动脉成形术的伴有足部溃疡的病人,术后的局部溃疡均在外科换药的基础上逐渐愈合,无接受截肢的病例存在。在随访期内,27例患者的溃疡完全愈合。其余13例的溃疡均表现为创面的缩小,由于其中一部分病例术后随访时间小于3个月,故无法给出统一的数据。
  对于术前血肌酐>106μmol/L的10例非透析患者,术中控制等渗的非离子造影剂(威视派克)用量于100ml内,术后48hr内肌酐轻度升高,随后降至术前水平。
  讨 论   
  糖尿病病人因神经病变使下肢及足部感觉减退甚至失去感觉,并可出现畸形;又因血管病变,使下肢及足部缺血,局部组织失去活力,因此容易发生严重的损伤、溃疡、坏疽和感染,最后有的需要截肢[1-3]。对于伴有缺血性下肢病变的糖尿病患者最关键的治疗手段还是迅速改善和提高患肢的血供,增加组织供养,提高组织抗感染和愈合能力,促进溃疡和伤口的愈合。因此,针对糖尿病血管病变的治疗应当以重建动脉血流为重点,实现迅速恢复缺血组织血运的目的[4]。
  以往国内的学者有以冠脉球囊扩张膝下动脉,在缓解糖尿病缺血性下肢病变方面取得一定的效果[5,6]。近年来,用于血管腔内治疗的球囊有较大的改进,如:意大利英泰克公司生产的一种特殊的顺应性较好的长球囊(Amphirion Deep Balloon,Invatec.)用于临床治疗糖尿病足膝下动脉狭窄取得了较好的临床效果。Faglia等[7,8]通过对该中心的以膝下动脉血管成形术来治疗糖尿病缺血性下肢病变的病例进行回顾性分析,认为膝下的PTA是安全有效的,对于缺血性糖尿病下肢病变应该是首选治疗。
  笔者自2007年3月开始应用Amphirion Deep球囊扩张膝下动脉来治疗缺血性糖尿病下肢病变,53例患者中11例患者是双下肢的缺血性病变,所以治疗中实际接受治疗的肢体数为64侧。64侧肢体中合并股浅动脉狭窄17例(26.6%),所有存在临床体征的患者均有膝下动脉的狭窄或闭塞。这也说明糖尿病下肢缺血性病变主要以膝下动脉受累为主[7-10]。对于股浅动脉的血管成形术已较成形,所以本文对17例行股浅动脉成形术的病例不做分析。
  膝下动脉包括胫前、胫后、腓动脉三个分支,在下肢动脉明显狭窄闭塞的时候,各分支间会建立起侧枝以满足足部的血供。对于糖尿病足的患者,往往并发膝下动脉的多支病变,正如本文中所提及64侧肢体几乎所有的膝下分支均受累,而其中只能对119(62%)个分支进行治疗。
  文中成功开通的119个分支中的102个存在狭窄及节段性闭塞的分支均是远端可见足部有流出道的分支。但并不是所有的闭塞均能开通的,本文报道血管再通的技术成功率仅为84.9%,其中胫前动脉再通的成功率为84.8%(28/33),胫后动脉为86.5%(45/52),腓动脉为82.4%(28/34)。这与Faglia等[8]报道的87.2%的PTA成功率相近。这说明膝下动脉成形术的难度还是较高的,但无论如何,我们都应该尽可能的多开通膝下动脉的分支,不能以再通一个分支为最终目的。这是因为如Treiman等[9]提及的下肢缺血的糖尿病患者保肢的关键在于足背动脉的搏动恢复、踝部通畅的血管数目、胫后动脉的通畅与否等多重因素。所以,我们在术中要多开通病变的分支,而且要尽量开通胫后动脉,这也就是为什么我们在治疗中选择了52支胫后动脉去开通的原因。
  虽然相对于其他动脉狭窄闭塞性疾病再通术的成功率低一些,但是84.9%的血管再通率已经使得94%(50/53)的患者在临床上受益,其中93.3%(14/15)的既往以口服药物止痛的患者症状改善显著;伴有溃疡的病人的创口均较术前缩小,趋向愈合。同时还降低了合并足部溃疡病人的截肢率,虽然总体的截肢率为3.8%(2/53),但是所有成功开通血管的患者在随访期内没有截肢的出现。相对于Faglia等[10]统计的5.2%(22/420)的截肢率而言还是相近的。
  膝下动脉的管径细小,血流速度慢,依经验而言血管成形术后再狭窄的可能性很大。但是,Faglia等[7,10]认为再狭窄还是少见的,并且该操作的可重复性较高,所以不用过多担心再狭窄的问题。
  总之,缺血性糖尿病膝下血管病变的球囊扩张治疗,可以迅速改善肢体血供,为患足溃疡和截趾伤口的愈合赢得了时间,同时球囊扩张具有可重复性,对于再狭窄的病变可以再次扩张,有助于提高缺血肢体的救肢率,是治疗缺血性糖尿病下肢病变安全有效的方法。


    2014/4/22 10:52:19     访问数:561
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