配合TriVex系统治疗下肢静脉性溃疡的全程疾病管理

【摘要】 目的  探讨以TriVex旋切术为中心、配以抗炎对症三阶段疗法,对下肢静脉性溃疡进行全程疾病管理的临床疗效。方法  回顾性分析2005年10月至2013年7月我院收治的86例102条下肢静脉性溃疡肢体,以及经该疗法管理的相关临床资料。结果  患者经4-48月随访,患肢的溃疡均在术后一月内结痂愈合,术后无皮肤溃烂坏死,随访期间无复发。 结论  对下肢静脉性溃疡进行全程疾病管理的综合治疗方案,可缩短溃疡愈合时间,避免复发。

【关键词】  TriVex 下肢静脉性溃疡  三阶段疗法 疾病管理

   下肢慢性静脉功能不全为常见病,西方文献报道成年人发病率:男性10-15%,女性20-25%[1],而出现静脉性溃疡的发病率为1.8%[2]。目前已有报道将TriVex系统应用于治疗下肢静脉性溃疡,我们以TriVex系统静脉旋切手术为中心,对下肢静脉性溃疡采用抗炎对症三阶段疗法的治疗方案,对其进行全程疾病管理,取得了较好的疗效,现报道如下:

              资料与方法

一、一般资料

   2005年10月到2013年7月我院收治的86例患者(共102条患肢)。左下肢63条,右下肢39条。单侧70例,双侧16例。男性57例,女性29例。平均年龄58.0±11.2岁(26-79岁)。平均病程4.4±5.4年(1月-20年)。溃疡平均大小6.64±13.41cm2(0.09-70cm2)。其中2例布-加综合征, 2例大隐静脉曲张术后复发。一般资料见表1。按照CEAP分级均达到C5-C6级,排除糖尿病足、淋巴回流障碍性疾病、动脉性、癌性及结核性溃疡。所有患者均行下肢CTV或静脉造影检查,明确诊断为下肢静脉性溃疡。

二、治疗经过(表2)

1. 第一阶段 该阶段为入院前,行术前准备的管理阶段,以控制感染及溃疡创面护理为主。所有诊断明确的患者均在门诊、社区医院或当地医院以青霉素800万iu(如过敏则换成其他对革兰氏阳性菌敏感的抗生素)、血栓通注射液2-4支 静脉滴注 每天一次,溃疡创面清洗换药以莫匹罗星软膏涂擦溃疡面,多磺酸粘多糖乳膏或七叶皂苷钠凝胶涂擦溃疡周围皮肤每天三次,疗程为2-4周,当溃疡结痂或溃疡面缩小后即可进入下一手术治疗阶段。

2. 第二阶段 该阶段为住院期间的手术治疗管理阶段。下肢静脉性溃疡患者,多伴有严重的皮肤病变如:色素沉着、湿疹、脂质硬皮症、白色萎缩等,导致溃疡周围皮下曲张的静脉反而不易显现,入院后常规行下肢静脉造影或CTV三维重建检查(如图1)可明确皮下静脉曲张的范围及交通支情况。术前标记浅静脉曲张部位,重点标记溃疡周围病变皮肤的范围(参考CTV等检查所显示的皮下曲张静脉的范围)。手术方式为:①大隐静脉主干以常规方法行剥脱或采用激光闭合术。②溃疡及曲张静脉:采用Smith-Nephew公司生产的二代TriVex静脉旋切系统行静脉旋切手术③如因皮肤病变无法在近视直视下看清曲张的浅静脉,则直接在术前标记区溃疡基底部周围的皮下间隙内行广泛地扇形旋切,刨除并吸走皮下的感染组织、纤维化瘢痕层及曲张的浅静脉。术后以自粘式弹力绷带加压包扎3-5天,继续静脉滴注抗生素及血栓通注射液,并皮下注射低分子肝素,每天一次,每次1支。术后第一天鼓励患者下床活动,术后3-5天视术中刨吸范围的大小等具体情况适时拆除弹力绷带,换药时仍以莫匹罗星软膏、七叶皂苷钠凝胶、多磺酸粘多糖乳膏外涂。

3. 第三阶段 该阶段为术后门诊的康复管理阶段。长效青霉素治疗慢性感染为重点,具体疗程件表2,长期门诊随访。随访时可视皮肤病变范围的大小、慢性感染程度及康复情况,灵活调整肌注频率及疗程。溃疡完全愈合前,伤口护理继续以莫匹罗星软膏及七叶皂苷钠凝胶外涂为主。出院后长期穿弹力袜。

                 结果

  所有患者术后均未出现急性蜂窝织炎、皮肤溃烂坏死及DVT并发症,出现皮下淤血2例、皮下血肿1例、皮肤感觉异常1例、皮下硬结1例(术后并发症情况详见表3)。入组患者均长期门诊或电话随访,最初每周一次,之后每3-6个月一次,随访时间:4-48月。所有患肢的溃疡均在术后一月内结痂愈合,其中有55条患肢在术后第一周愈合,有31条在术后第二周愈合,有6条在术后第三周愈合,有10条在术后第四周愈合。同时皮肤病变也在随访时发现明显好转(如图2、3、4),随访期间无1例出现溃疡复发。

                 讨 论

   下肢静脉性溃疡的发生主要因静脉瓣膜功能不全浅静脉返流,如同时存在交通支功能不全,还可能出现深静脉血的返流。继而出现静脉高压,引起毛细血管扩张和毛细血管周围炎及通透性增加,纤维蛋白原、红细胞等渗入组织间隙,同时毛细血管内微血栓形成。由于纤溶活性降低,渗出的纤维蛋白积聚并沉积于毛细血管周围,形成阻隔皮肤和皮下组织摄取氧气和营养物质的屏障,造成局部代谢障碍,导致皮肤病变的发生,最后形成了静脉性溃疡[3]。由于病程长,组织长期缺乏氧气和营养物质的供应,造成代谢障碍,局部自我愈合能力及抗感染能力下降。尽管用临床上常用的方法来培养,细菌的检出率较低,但是研究证实[4,5,6,7,8]下肢静脉性溃疡均存在着慢性感染,以革兰氏阳性菌为主检出率几乎达100%,革兰氏阴性菌检出率相对较低。且往往同时存在不同细菌的多重感染,以金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、肠球菌属、链球菌属和拟杆菌属常见[4,5,9,10,11]。有些研究认为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、消化性链球菌属可以引起溃疡面的增大和长期不愈合[5,12],但另外一些研究却认为任何单一种属的细菌与溃疡的愈合均无直接的关联[11]。虽然各种细菌与溃疡愈合的关联目前尚不明确,存在较多争议。但是国内外学者已经达成共识:组织内所含的细菌总量与溃疡的愈合有着密切的关系,总量越大溃疡愈合越困难[4,5,6,7,8]。基于以上理论,第一阶段应用对革兰氏阳性菌敏感的青霉素、莫匹罗星软膏,可有效控制感染,降低病灶内的细菌总量。此外治疗中使用血栓通注射液,可以活血化瘀、扩张血管;外涂的多磺酸粘多糖乳膏具有抗凝、抗血小板的功能;七叶皂苷钠凝胶作用于血管壁,降低其通透性,减少纤维蛋白等物质的外渗,同时还促进水肿的再吸收。以上三种药物作用于患肢,改善局部微循环,增加营养物质及氧气的供应,促进新陈代谢,增强局部抗感染能力,促进溃疡结痂或面积缩小。

   住院期间手术治疗阶段对疾病的管理,重点围绕TriVex旋切手术展开。针对该疾病,我们常规行下肢静脉造影或CTV三维重建检查。除了有明确下肢溃疡与曲张的静脉和(或)交通支功能不全有因果关系的作用外。还可非常明确地观测到曲张浅静脉的范围。该类溃疡的患肢多伴有严重的皮肤病变,术中在直视透视下往往很难完全看清皮下所有曲张的静脉,而造成刨吸时切除不彻底,残留部分曲张的静脉,导致术后复发。我们行该项检查时可明确曲张浅静脉的范围及交通支等情况,帮助确定手术时旋切的范围,这样就可以彻底处理曲张的浅静脉及交通支,达到了防止术后复发的效果。此外有学者主张刨吸时只处理曲张的浅静脉,而对溃疡基底部周围皮下组织不做广泛地扇形旋切[13,14],认为这样做可能导致感染扩散、皮肤溃烂坏死和皮下血肿等并发症的出现。但是我们在皮下行广泛地扇形旋切后无1例出现术后急性蜂窝织炎和皮肤溃烂坏死,皮下血肿也只出现1例。因为在病变皮肤区域,色素沉着与结痂瘢痕等导致直视透视下往往很难全部看清曲张的静脉,病变部位皮下组织行广泛地扇形旋切,可彻底处理曲张的浅静脉及周围的交通支,有效预防了溃疡的复发;另外还可较为彻底地去除皮下感染组织及纤维瘢痕层,物理性地减少了病变部位皮下组织内所含的细菌总量,配合术后抗生素的应用,可缩短溃疡愈合的时间。同时由于去除了纤维瘢痕层,减少了氧气和营养物质与病变皮肤之间的物理阻隔,术毕弹力绷带加压包扎,还可将皮肤与皮下组织紧密贴附,利于新生血管的生长及氧气、营养物质的供应和物质交换,加快病变部位的新陈代谢,从而加速了溃疡的愈合。术后低分子肝素、活血化瘀类药物的应用及早期下床活动,能有效预防下肢深静脉血栓的发生。

   第三阶段疾病的管理,以治疗慢性感染和溃疡面的伤口护理为重点。我们在以往的研究中发现苄星青霉素在对下肢静脉性皮肤病变旋切手术的后续治疗中起着重要作用[15]。TriVex系统可有效解决导致下肢静脉性溃疡发生的根本病因问题,但对已经存在于病变部位的慢性感染却无能为力。而慢性感染又在疾病的发生发展过程中起着重要作用,影响着溃疡的愈合。由于解剖因素下肢特别是胫前皮肤位于全身血供终末处,普通抗生素在局部难以维持有效的血药浓度,而苄星青霉素作为长效缓释制剂,深部肌肉注射后,可持续缓慢地释放青霉素成分到病灶中,长时间维持有效的血药浓度发挥持续的抗菌作用。一次给药后可维持较长时间的抗菌效果,并且在门诊随访时可视皮肤病变的好转情况调整用药间隔及总疗程。

   综上所述,治疗下肢静脉性溃疡是一个连续的长期过程,对该病的治疗推荐采用三阶段疗法,实行全程疾病管理的综合治疗方案,而不应仅仅只是将重点放在TriVex旋切手术期间,术前准备、术后康复阶段与手术治疗阶段同样重要。有效的全程疾病管理,可以显著以提高疗效、缩短溃疡愈合时间、降低并发症及复发率。

图1 下肢CTV三维重建检查所显示浅静脉曲张范围及交通支情况

图2 TriVex旋切术前及术后溃疡结痂情况

图3 TriVex旋切术前术后溃疡及皮肤色素变化情况

2011-08-29        2012-07-23      2012-10-18

 
 

图4 TriVex旋切术前术后溃疡及皮肤色素变化情况

(术前)2011-08-29  (术后)2012-07-23      2012-10-18

 
 

表1  一般资料

一般资料              数值

病例数/患肢数(例/条)       86/102

双侧/单侧(例)          16/70

右侧/左侧(条)          39/63

女性/男性(例)          29/57

大隐静脉曲张(例)         82

布-加综合征(例)          2

大隐静脉术后复发(例)       2

平均年龄(岁)           58.0±11.2

平均病程(年)           4.4±5.4

平均面积(cm2)          6.64±13.41

表2  各阶段的主要治疗措施

  管理阶段       主要治疗措施

  第一阶段       静脉用药:青霉素 800万单位  qd

(术前准备)           血栓通 2-4支    qd

  2-4周       溃疡护理:莫匹罗星软膏涂擦溃疡面、多磺酸粘多糖乳膏或七叶皂苷钠凝胶涂擦溃疡周围皮肤 tid

           溃疡情况:炎症控制、溃疡面结痂或缩小 

  第二阶段       大隐静脉主干:高位结扎剥脱或激光闭合主干

(手术治疗)      溃疡及曲张静脉:采用TriVex System静脉旋切手术

            术后溃疡护理:莫匹罗星软膏涂擦溃疡面、多磺酸粘多糖乳膏或七叶皂苷钠凝胶涂擦溃疡周围皮肤 tid

            术后静脉用药:抗生素、血栓通、低分子肝素

溃疡情况:炎症控制、溃疡面结痂

  第三阶段       长效青霉素 120万单位/次

(术后康复)           深部肌肉注射 总疗程:6-12月

                 每1周1次  持续1-3个月

                  每2周1次  持续1-3个月

                 每4周1次  持续3-6个月

            溃疡护理:多磺酸粘多糖乳膏或七叶皂苷钠凝胶涂擦病变皮肤 tid

            弹力袜: 术后长期穿戴

            康复情况:溃疡愈合、皮肤色素减退、无复发

表3  102条患肢术后并发症情况

并发症      例数(条)    百分率(%)  缓解情况

皮下淤血      2       1.96      术后短期内(<3周)完全吸收

皮下血肿      1       0.98      加压包扎、TDP治疗后完全吸收

皮下硬结      1       0.98      压迫、TDP治疗后消失

局部感觉异常    1       0.98      术后2月消失

急性蜂窝织炎    0       0        —

皮肤溃烂坏死    0       0        —

下肢深静脉血栓   0       0        —

复发        0       0        —

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    2014/4/22 9:04:56     访问数:1252
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