急性心肌梗死合并房室传导阻滞的起搏治疗

(一)临时起搏

近年来随着永久起搏器更多、更广泛的使用,急性心肌梗死后经静脉临时起搏越来越少。表1经静脉临时起搏实践指南推荐。目前关于临时起搏指南的建立,临床经验多于随机对照试验。目前无临床试验评估急性心肌梗死临时起搏的利弊,而且右室起搏可能对血流动力学有潜在的不利影响。

表 1 急性心肌梗死临时起搏器治疗推荐

分类

治疗适应证推荐

症状性AVB

显著心动过缓 (心室率 <40 次/分)

高血压

心力衰竭 或 心输出量下降

心源性休克

精神异常

暂停依赖多形性室速

无症状AVB

不伴有BBB

三度 AVB

二度II型 AVB:

急性前壁心肌梗死患者

尽管使用阿托品后下壁心肌梗死伴窄QRS波患者阻滞再发或持续发生

无症状 AVB

伴有BBB

三度AVB

二度AVB: I 型 和II型

高风险的高度房室传导阻滞患者行预防性起搏

   双侧BBB:

    LBBB和 RBBB交替

    RBBB 伴交替性 LAHB和LPHB

    新出现伴有一度AVB的 BBB

    不确定 RBBB 伴 LAHB 或 LPHB和一度AVB

AVB:房室传导阻滞; LAHB:左前分支阻滞;LPHB:左后分支阻滞;BBB:束支传导阻滞

在临时起搏后,程控可减少右室起搏。心房或双腔起搏(房室同步)比右室临时起搏会更好的保证心输出量。因此临时起搏对保证急性心肌梗死患者血流动力学的支持是必需的,生理性起搏应予优先考虑。除非有禁忌证,急性心肌梗死患者出现高度房室传导阻滞需要尽快植入临时起搏器,一般不需要植入永久起搏器。

急性心肌梗死患者溶栓治疗是当务之急,需要临时起搏治疗时不应延迟。溶栓治疗时出现心动过缓,必要时临时起搏治疗,异丙肾上腺素、氨茶碱等药物疗法不建议在急性期使用,因为他们有致心律失常作用和影响心肌耗氧量。阿托品通常对急性下壁心肌梗死耐受性良好,但在某些情况下阿托品对房室传导阻滞无反应。因为持续、血流动力学显著异常的心动过缓或溶栓治疗后出现心跳停止或在充分抗凝治疗患者,临时起搏是必要的,需要有经验的医生来完成临时起搏,最好避免在左锁骨下静脉穿刺方法行临时起搏器手术,因为该部位是永久性心脏起搏器植入术最常使用的地方。

无论何种类型的心肌梗死,房室传导阻滞时伴有明显的症状性心动过缓(<40次/分)、心跳停止、低血压、心输出量减少、心力衰竭,精神状态改变、休克等应行临时起搏器治疗。在几乎所有的情况下,正常QRS波群或新出现或以前的分支阻滞患者一般不需要临时起搏器,这些患者无突然心脏骤停的风险。小部分二度I型房室传导阻滞和窄QRS波群的患者阻滞部位在希氏束,而不是在房室结。也有不同观点认为,急性下壁心肌梗死希氏束内阻滞少见,几乎可逆,因此很少需要起搏治疗。

经静脉临时起搏器建议在急性前壁心肌梗死伴以下并发症的患者中使用:(1)二度I型房室传导阻滞伴宽QRS波,阻滞部位在His束以下;(2)二度II型伴正常QRS波(IIa类)或宽QRS(I类或IIa取决于束支传导阻滞新或旧)或(3)完全或进展性房室传导阻滞(I类适应证)。这些患者在急性前壁心肌梗死时有心脏骤停的风险。

在非急性前壁心肌梗死情况下,临时起搏同样在以下情况推荐:(1)二度I型房室传导阻滞伴宽QRS波,推断阻滞在希氏束以下(IIa类或IIb),经静脉临时起搏取决于束支传导阻滞是否是新出现的或先前存在;(2)二度Ⅱ型房室传导阻滞伴正常(IIa类)或宽QRS波(I类或IIa,取决于束支传导阻滞是否是新的或旧的);(3)完全性或进展性房室传导阻滞(I类适应证)。然而在大多数情况下,急性下壁心肌梗死伴房室传导阻滞,位于房室结的阻滞几乎是可逆的,常出现交界性逸搏心律,这些患者不需要临时起搏治疗。

在梗死后早期高风险的患者有突然进展为高度房室传导阻滞的可能,需要静脉临时起搏预防治疗。这类患者包括:(1)新出现或不确定双束支传导阻滞(交替LBBB和RBBB或RBBB与交替左前和左后半分支阻滞)伴或不伴有一度房室传导阻滞(I类适应证);(2)新出现束支传导阻滞伴一度房室传导阻滞(IIa类指示)或(3)间歇性RBBB和一度房室传导阻滞阻滞(IIa类)。由于存在突然心脏骤停的风险,这些患者亚组应该接受临时起搏器或应早期植入永久性心脏起搏器。然而,即使在这些高风险的患者,必须认识到预防性临时起搏没有被广泛接受,因为它不改善患者住院生存率和减少严重并发症,因此应根据具体情况决定是否选择预防性经静脉临时起搏治疗。

具有进展为高度房室传导阻滞中度风险的患者,可能要考虑临时预防性静脉起搏,适用下列人群:(1)新出现束支传导阻滞伴有一度房室传导阻滞(IIb类);(2)先前存在的束支传导阻滞伴有一度房室传导阻滞(IIb类)或(3)间歇性RBBB伴有分支阻滞但无一度房室传导阻滞(IIb类)。然而,体外经皮安置遥测监控心电图的预防行起搏治疗在该类急性期心肌梗死亚组患者应为首选。此外无高度房室传导阻滞及持续一度房室传导阻滞的存在,以前存在或间歇性束支传导阻滞的急性心肌梗死患者也不需要永久心室起搏治疗。

(二)永久起搏治疗

急性心肌梗死后房室传导障碍的患者和症状性、持续性心动过缓应该接受永久性心脏起搏器治疗。持久性和症状性二度或三度房室传导阻滞患者为永久起搏器的I类适应证。不管梗死部位或阻滞位置,二度或三度阻滞且无束支传导阻滞患者,95%患者可恢复1:1传导。89%伴有束支传导阻滞急性心肌梗死患者存活并出院,因此在急性心肌梗死恢复期出现的房室传导阻滞的患者,是否需要预防性永久起搏主要决定于是否存在室内传导。急性心肌梗死后双分支阻滞位于His-Purkinje传导系统和持续三度房室传导阻滞患者应该接受永久心脏起搏器治疗(I类适应证)。

在房室结水平的持续二度或三度房室传导阻滞患者不伴束支传导阻滞也可能被认为永久起搏器适应证(IIb类)。然而在急性下壁心肌梗死伴窄QRS波患者很少需要植入永久起搏器,房室传导恢复可能需要长达16天。急性下壁心肌梗死出现短暂或持续二度房室传导阻滞患者几乎总是起源于房室结,不是永久起搏器的指征。急性下壁心肌梗死进展为完全性房室传导阻滞伴有更高院内死亡风险,尽管不会因暂时性或永久性起搏治疗而改善,但有利于出院后的长期生存率。

短暂进展性二度或三度房室结内的阻滞伴有持续束支传导阻滞为永久心室起搏(I类)适应证,如果阻滞部位不能确定,电生理检查可能会有所帮助。在急性前壁或下壁心肌梗死出现新的室内传导阻滞反映了心肌损伤广泛。急性心肌梗死患者出现束支传导阻滞提示预后不良和猝死的危险性较高。虽然这些患者在住院后期可能出现严重缓慢性心律失常的风险,但其不良预后不一定与高度房室传导阻滞的进展有关,这些患者的高风险可能与心肌梗死并发症包括泵衰竭和室速有关。

住院期间并发短暂完全性或二度房室传导阻滞和持续性束支传导阻滞的急性心肌梗死存活患者是否植入永久性起搏器存在争议。至少有三种可能的方式需要处理:(1)所有应该接受永久性心脏起搏器;(2)只有记录到缓慢性心律失常应该接受永久性心脏起搏器或(3)应进行诊断评估包括LVEF测量、24小时心电图监测及电生理检查,然后再考虑植入永久性起搏器。

然而目前为这些患者决定植入永久性起搏器治疗不仅仅是心动过缓单个问题。大多数伴有房室传导阻滞和束支传导阻滞的左室功能障碍的急性心肌梗死患者适合ICD和CRT治疗,然而植入ICD的时间应具体情况具体分析。此外,在选择起搏模式和ICD治疗的另一个重要考虑因素是认识到缺血性心脏病患者的心肌功能障碍可能不是必要条件,顿抑和冬眠心肌导致明显的功能障碍并经过充分的恢复时间可能会因缺血缓解而得以改善。

永久起搏治疗不推荐用于急性心肌梗死患者和短暂的房室传导阻滞不伴有室内传导障碍或存在孤立的左前分支阻滞患者。急性心肌梗死伴持续一度房室传导阻滞的心动过缓具有永久起搏治疗指征,如果左室功能障碍加重,应评估是否具有ICD和CRT适应证。


    2014/4/6 11:02:29     访问数:1424
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