放开二胎后,我们如何关注妊娠合并冠心病

作者:熊肇军[1] 彭朝权[1] 
单位:中山大学附属第三医院[1]

1 引言 

  年轻的生育年龄妇女很少有冠心病。据估计,0.4%~4.1%的孕妇会发生心血管疾病,而冠心病使情况复杂化仅占怀孕的0.01%[1]。但是一旦两者合并发生,其死亡率非常高,达到30-40%。有关这些病例管理的详细资料目前缺乏。虽然冠状动脉疾病在怀孕期间很少见,令人担心的是这种情况可能会增加,这与近年来社会分工有关。如妇女走出家庭走向工作岗位,压力增加。现在越来越多的女性加入吸烟及夜生活行列。另外因为工作等原因,晚育现象严重,经常怀孕时冠状动脉的危险因素已经存在。口服避孕药特别是与吸烟一起显著增加年轻女性患心肌梗死的风险,而在中国目前放开二胎政策的前提下,加上辅助生殖技术(体外受精卵子捐赠)可使年龄大的伴有多个冠心病危险因素或已经有冠状动脉疾病妇女怀孕[2]。

2 怀孕导致心血管系统的变化

  生理血流动力学和内环境在怀孕、分娩、产后的变化,可显著影响心血管系统。孕妇除了最常见的血容量增加以外,还有纤维蛋白原和一些凝血因子增加,血小板计数的增加,蛋白S的降低,活化蛋白C抵抗,组织纤溶酶原激活物(tPA)受损所致的纤维蛋白溶减弱以及tPA抑制的增加,这些因子均会导致孕妇高凝状态,并影响到孕妇冠心病进程[2]。孕期急性心肌梗死(AMI)的其他罕见原因是栓子、血管炎、心肌炎、结缔组织疾病、Ehlers-Danlos综合症、嗜铬细胞瘤、镰状细胞性贫血[3]。另一个怀孕特异性危险因素是子痫和先兆子痫,已证实增加心血管风险直至孕后一年[3]。

3 冠心病高危孕妇的处理

3.1 孕前咨询


  对有冠心病、心肌梗死史或心肌再血管化的育龄期女性,孕前风险评估是极其重要的。孕前心脏病人的评估应该包括完整的病史及必要检查包括冠状动脉CT血管造影术甚至常规冠状动脉造影术。计划怀孕的女性使用的所有药物应该予以评估。在怀孕期间应有心脏病学和产科检查的方案。正常的孕期保健,如补充叶酸及定期超声检查。女性冠心病患者从早期怀孕应该有经验的心脏病学和产科团队监护。除非为了挽救生命的检查如AMI时经皮冠状动脉介入,其他情况应尽量避免暴露辐射。然而,术中适当的屏蔽是必需的,以及增加距离减少胎儿暴露[3,4]。运动试验,虽然不是禁忌,由于一些产科原因,假阳性高,在孕妇中价值有限[4]。

3.2 怀孕期间的管理 

  现有证据及观察表明,在没有心力衰竭、显著的冠状动脉异常、持续的心肌缺血或明显的心室射血分数下降的情况下,冠心病没有显著影响孕产妇和胎儿死亡率[1]。然而,实际情况并没有这么好,如前所述,死亡病例可能从来没有报道。出于这个原因,孕妇应该是持续监护以便及时识别并消除潜在的风险。

3.3 非药物管理 

  就和其他冠心病病人一样,孕妇应该注意生活方式相关的危险因素,如戒烟戒酒、减少饱和脂肪酸的摄入等。尤其对于高脂血症的孕妇,因为大部分降脂药都禁用于孕妇。推荐相对增加不饱和脂肪,包括多不饱和脂肪的摄入。传统上不饱和脂肪的最佳来源是富含该脂肪的鱼,例如鲑鱼、金枪鱼、鲱鱼和鲭鱼。然而,美国指南建议孕期减少鱼类的摄入,因为它们含有有机汞,在成人中不引起副作用的低剂量汞已经被发现对正在发育的神经系统有害并引起精神发育迟滞。而且,像三文鱼、鲱鱼这些含高不饱和脂肪的鱼类中已经被发现含有高浓度的二恶英和二恶英来源物质。因此,孕妇和哺乳期妇女应该减少饮食中摄入海鱼。孕妇每天的能量摄入也是很重要的。虽然孕妇有高能量的需要,她们也不应该暴饮暴食。正常来说20周出现体重增加,在孕晚期体重不应该超过孕前的20%。突然的体重增加可能是心衰加重或子痫引起的液体潴留。不推荐体力活动。对于有稳定的射血分数和正常的冠脉血流而没其他禁忌症的妇女可以进行个体化的运动。

3.4 妊娠相关危险因素的处理 

  高血浆容量和铁需求的增加可能会导致孕期贫血。心肌氧需求的增加可能会导致心绞痛的加重或症状的恶化。所以需要定期检测和补铁。妊娠期糖尿病和妊娠引起的高血压也可以损伤心血管系统。规则测量血糖和血压对于早期诊断和适合的治疗很重要。孕前就有糖尿病和高血压的妇女需要调整治疗方案,有计划怀孕的更应如此。

3.5 抗血小板药物的合理应用 

  在冠心病的二级预防中,乙酰水杨酸是最古老和最广泛使用的药物之一。在孕期低剂量的乙酰水杨酸是相对安全的,到目前为止,没有致畸性的报道[2]。然而,我们应该记得通过前列环素的抑制它可以抑制缩宫素和延长产程,加重失血,和引起动脉导管未闭。然而,这些影响在高剂量乙酰水杨酸使用的发生率高于预防心血管事件的剂量[2]。乙酰水杨酸可以通过母乳,但不会引起严重的副作用[5]。应该强调的是,乙酰水杨酸在孕早期的安全性并没有明确的报导。在我们心肌血运重建后怀孕的病人中,孕前存在稳定型心绞痛和持续使用乙酰水杨酸没有不良反应。氯吡格雷在孕期使用是有争议的,目前动物实验没有致畸性的证明,但是现在并没有在人类实验而且还不知道氯吡格雷能否通过胎盘或者进入母乳之中[5]。有几篇对孕期使用氯吡格雷的报道,大多是在妇女冠状动脉内支架置入术后使用双抗血小板治疗报道的一部分[2,7]。其中有些妇女只是在前三个月使用双抗血小板治疗,有些妇女只是使用了一段有限的时间,另一些则从怀孕到分娩一直在使用,而且有3个案例双抗血小板治疗在预产期前一周停用,取而代之的是低分子肝素。有两个案例出现胎儿损伤。有报道[7]描述了1例怀孕六周时行经皮冠状动脉介入治疗的妇女接受抗血小板治疗直到分娩,但婴儿出现了永久性卵圆孔未闭、室间隔缺损和轻度二尖瓣关闭不全。另一例曾行冠状动脉搭桥术的妇女,在怀孕26周宫内胎儿死亡。有证据表明尚不能就孕期使用氯吡格雷的安全性做出可靠的结论。然而,它可能有助于对个别病人作出决定。由于缺乏数据,在孕期予氯吡格雷治疗的决定必须根据母亲的心血管风险评估。欧洲指南推荐氯吡格雷只在确定需要的时候使用,而且尽可能使用最短时间[5]。最新的抗血小板药物如普拉格雷和替卡格雷则所知更少。它们没有进行孕期使用的研究,而且没有信息显示它们通过胎盘和进入母乳中的能力。在动物实验中普拉格雷没有致畸作用,能够进入母乳中,而且对成年个体的生育能力没有影响。然而,由于缺乏人类的数据,在孕期,普拉格雷只能在对婴儿的潜在益处大于潜在风险的情况下使用。普拉格雷不推荐用于哺乳期妇女[5]。在动物实验中,治疗剂量的替卡格雷对胎儿发育没有不良作用。然而,3-5倍剂量的替卡格雷对肝脏及骨骼发育有不良作用,造成胎儿宫内发育迟缓,以及出生后生命力的下降和发育迟缓。因此替卡格雷不推荐用于妊娠和哺乳期妇女。

3.6 β-肾上腺素能受体阻滞剂的应用 

  β-肾上腺素能受体阻滞剂已经被证实可降低心肌梗死后的死亡率。欧洲指南推荐β受体阻滞剂对于孕妇相对安全。最常使用的β受体阻滞剂(美托洛尔,比索洛尔,卡维地洛)可以通过胎盘和进入母乳中,没有证实有致畸性以及引起胎儿心动过缓和低血糖[5]。阿替洛尔在前三个月使用安全性会降低,它能额外引起尿道下裂。

3.7 他汀类药物的应用 

  他汀类药物已经被证实不仅可以降低血胆固醇,而且可以预防急性冠脉综合症。然而,它们对人类胚胎的影响仍不清楚。当前的指南推荐他汀类药物应该禁用于孕期,并且在计划怀孕前3个月就应该停用[5,6]。欧洲指南建议所有降脂药都应该在孕期停用,因为它们对人类胎儿的影响还是未知的[5]。在孕期使用胆汁酸结合树脂被认为是最安全的,因为它们的作用仅限于胃肠道,不会被吸收入血,所以不会对胎儿造成直接影响[5,6]。因此,推荐使用胆汁酸结合树脂代替他汀类药物,如果效果不佳或不能耐受,可以考虑使用电泳治疗,它已经被发现在孕妇中使用是安全的,并且能有效降低总胆固醇以及低密度脂蛋白水平[6]。但是许多关于他汀对孕妇和胎儿的安全性的调查和研究仍在继续。

3.8 血管紧张素转化酶抑制剂 

  血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)可以通过胎盘和进入母乳之中,减缓肾脏、肺以及头骨骨化的发育,并引起宫内生长迟缓,甚至是胎儿宫内死亡[5]。一些研究发现在前3个月使用ACEI不会明确增加先天缺陷婴儿的风险,虽然还不能排除它们增加流产概率的可能。育龄期妇女应该被警告ACEI的致畸作用。计划怀孕的妇女应该终止ACEI治疗并用其他降压药代替。如果一名妇女在使用ACEI的时候怀孕,就应该停用该药物并行胎儿超声检查[1]。

3.9 硝酸脂类药物 

  硝酸脂类药物通常用于稳定型心绞痛和急性冠脉综合症。它们也可以用于急性和稳定期的孕妇来缓解心绞痛以及降低血压。然而,对于硝酸甘油和消心痛的管理应该根据血流动力学的情况来避免高血压和胎盘灌注不足以及胎儿心动过缓[3,5]。

3.10 肝素 

  不管是普通肝素还是低分子肝素都不会通过胎盘。尚没有证据提示出现胎儿出血或致畸作用。相比普通肝素,低分子肝素有更稳定抗凝效果以及更低的产妇出血并发症和血小板减少风险。普通肝素应该在分娩前6小时停用而低分子肝素应该在分娩前24小时停用[2,3]。

3.11 症状恶化的管理 

  心肌缺血的症状对母亲和孩子都是危险的。对症状的管理应该个体化。应该减少体力活动并且进行积极的药物治疗。如果心肌缺血的症状持续或者进展为心肌梗死,就应该考虑冠状动脉造影和心肌血运重建[2]。

3.12 围产期管理 

  目前没有明确的围产期护理指南。争议主要在于是否需要维持抗血小板治疗,患者的安全性应该是主要决定因素。有文献报道在分娩前一周停用双抗血小板治疗并用低分子肝素代替[8]。在这些孕妇中没有发现冠状动脉不良事件,但不应忽略尚没有证据表明单用低分子肝素就能预防支架内血栓。

4 结论
 

  关于冠心病进程对妊娠的影响这方面的资料是不足的。已有的证据表明维持稳定的血流动力学及左室收缩功能的病人怀孕可能是相对安全的。相比之下,应该阻止那些因严重的左室损伤、射血分数下降、心衰引起血流动力学不稳定的妇女妊娠。应建议已知患有冠脉疾病的育龄妇女在怀孕前咨询心脏病学家。孕妇应该由一个包括产科和心内科资深专家的团队护理。小剂量的乙酰水杨酸和β受体阻滞剂可能是妊娠期安全的药物。妊娠期及哺乳期不应该继续服用ACEI和他汀类药物。由于关注的日益增加和一些研究的结果,一些他汀类药物可能会被同意使用于妊娠期。妊娠并发症例如先兆子痫或者妊娠期糖尿病被认为是心血管疾病的危险因素。


    2014/4/2 14:39:14     访问数:1223
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大家都在说       发表留言

2016/5/19 20:17:53
高红梅:谢谢,学习啦
2014/4/4 8:46:06
张永华:很好,学习了。
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