非必需右室起搏的危害

右室心尖部起搏加重并使急性和长期预后恶化 分析有关组织学、血流动力学和超声心动图的很多研究显示。DAVID试验结果有统计学意义但不显著,它提示在植入ICD无心动过缓的患者中,70次/分DDDR起搏与VVI40次/分备用起搏相比心力衰竭发生率升高而不是降低,且死亡率风险轻度增加。因为双腔起搏时右室起搏发生率比心室备用起搏高(6个月后室性起搏心率56%对3%)。MADIT-Ⅱ也报道了相似结果(与单腔或双腔ICD无关),累积心室起搏比例超过50%时新发心力衰竭或心力衰竭加重的风险约增加2倍。MOST试验只入选了窦房结疾病患者,排除其中11%合并Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞和无心室起搏需要的患者。Sweeney等从MOST试验选择了1339例在起搏器植入前基线时窄QRS(<120ms)患者研究了窦房结疾病患者非必需右室起搏的影响。为了降低起搏器记忆功能,707例随机至DDDR,环镇进行右室起搏平均时间为90%。与此相反,在随机至VVIR患者中,右室起搏时间仅为58%。在Cox比例风险模型中,右室起搏(在窦房结疾病患者中需再次、非必需)是DDDR模式患者心力衰竭住院率强预测因素之一。在房室同步模式中右室起搏比例最多占40%,右室起搏比例每升高10%,心力衰竭住院率相对风险线性增加54%。DDDR模式右室起搏时间>40%比<40%时心力衰竭住院率风险增加2.6倍。DDDR起搏VVIR起搏更明显,右室起搏时间不超过80%时仅轻度影响心力衰竭发生率,然而起搏时间>80%时心力衰竭住院率风险增加2.5倍。

非必需右室起搏还增加心房颤动风险。在DDDR或VVIR模式中,右室起搏时间≦80%~85%时,右室起搏比例每增长1%房颤风险增加约1%,这种相关呈线性趋势。研究显示,窦房结疾病患者非必需右室起搏可引起心室去同步化,与在房室同步右室起搏时非同步相似,起搏时间越长无束支阻滞患者心力衰竭和房颤发生率增加,呈可线性关系。

双腔起搏模式中右室起搏比例高于心室单腔起搏 可能是双腔起搏模式没有优势的原因之一。DAVID试验将DDDR 70次/分起搏组患者等分为右室起搏时间≤40%和>40%两组。采用Cox回归分析显示,心室起搏时间≤40%时临床事件稍少于VVI40次/分备用组(P=0.07)。在DDDR模式组心室起搏时间>40%的患者终点事件发生率比心室起搏时间≤40%的患者增加5.3倍。

安装双腔起搏器或ICD患者只是延长房室间期不能预防非必需右室起搏Nielsen等进行了一项队列研究,入选了177例窦房结疾病和房室传导正常的患者,在固定的300ms房室间期DDDR模式中17%右室起搏时间受到了影响。

预防非必需右室起搏的好方法 是通过自动计算提供AAIR起搏,并监测房室传导,在发生房室传导阻滞且心搏脱落1个以上时自动转换为DDDR。目前,已研发了两种计算方法以将右室起搏降至最少,即MVP(Medtronic,Minneapolis)和SafeR(Sorin,Milano)。使用SafeR方法计算,在永久性房室传导阻滞(窦房结疾病,阵发性房室传导阻滞)患者中右室起搏降至<1%,若需要时可安全转换至DDDR模式。采用MVP时,预防非必需右室起搏优于延长房室搜寻滞后(在Ⅰ度房室传导阻滞患者中心室起搏时间为0.9%比80.6%,在永久性Ⅲ度房室传导阻滞患者中可维持99%的心室起搏时间。在窦房结疾病患者中,MVP持续降低右室起搏比例至1.4%,在窦房结疾病患者中右室起搏比例相对降低99%和阵发性房室传导阻滞患者降低60%。ICD患者采用上述方法时也可降低右室起搏比例。

SAVE-PACe试验入选了1065例窦房结疾病患者,随访患者1.7年,研究了预防右室起搏对临床结果的影响。所有患者房室传导正常和QRS间期<120ms。随机分为传统双腔起搏或具有特异性计算方法以促进自身房室传导的双腔起搏。在传统起搏器术后患者中,平均右室起搏时间为99%。采用计算方法以促进自身房室传导和维持窄QRS波群将非必需右室起搏平均时间限制至9%。采用计算方法以促进自身房室传导患者持续性心房颤动发生率显著低于双腔起搏患者(7.9%对12.7%,RRR40%)。心房颤动需干预(心脏复律,导管消融)发生率也显著降低38%。两组患者间死亡率无显著性差异(4.9%对5.4%)。

INTRINSIC试验研究了采用房室滞后计算方法预防非必需右室起搏,双腔ICD是否非劣于VVI40次/分备用起搏的单腔ICD。所有患者采用搜寻滞后计算方法以使在1周治疗随访时心室起搏时间<20%,随机接受VVI40次/分或DDDR60次/分起搏。在入选的1530例患者中,在1周随访时将心室起搏时间<20%的988例患者进行了随机。在平均随访10.4个月时,VVI40次/分备用组包括死亡率和心力衰竭住院率的终点显著高于DDDR起搏房室搜寻滞后组(9.5%对6.4%)。具有房室搜寻滞后功能的DDDR非劣效性检验达到了统计学意义(P<0.001),具有房室搜寻滞后功能的DDDR甚至存在获益趋势(P=0.07)。而且,单腔ICD组全因死亡率降低但无统计学差异(3.6%对5.1%,P=0.23)。值得注意的是,观察组事件发生率升高(因随机而被排除的患者,这是由于尽管应用了房室搜寻滞后计算功能,心室起搏时间仍>20%),总事件发生率为12.5%和全因死亡率为5.5%。

非必需右室起搏可促进心力衰竭和心房颤动发生 可能的机制是心室去同步化和血流动力学恶化。患者在左室功能严重受损时植入ICD,增加心力衰竭住院率和死亡率。窦房结疾病但左室功能正常的患者,右室起搏也可使心力衰竭住院率增加。在双腔起搏时非必需右室起搏比例高于心室单腔起搏可能有助于解释模式选择试验失败的原因。

最好的方法不是预防心室起搏

基线时PR间期正常患者和通过简单方法检测的心室起搏时间<20%患者,似乎是行具有通过计算方法预防右室起搏的双腔起搏理想病例。与此相反,Ⅰ度房室传导阻滞患者,尤其是持续PR间期>230ms(或>260ms)和尽管延长房室间期但心室起搏时间仍>20%患者预防心室起搏时不能获益,这些患者可能需要心室起搏,。

预防心室起搏更好的选择 使用双心室起搏或从右室其他部位起搏,如中间隔。

ESC起搏指南推荐为了预防窦房结疾病患者非必需右室起搏仅可选用AAIR起搏和DDDR。在房室传导阻滞患者中,VVIR仅推荐用于非窦性心律患者。另外,依据窦房结变时功能,推荐应用VDD、DDD和DDDR起搏器。VVIR仅为Ⅱb类适应征(即在房室传导阻滞和窦性心律患者中大多数专家不选择该模式)。指南提及可变换右室起搏部位,如间隔、希氏束、希氏束旁和双心室。然而,在房室传导阻滞和窄QRS患者未推荐上述起搏部位。

未来起搏模式选择试验应考虑起搏器的最佳程控。激活有益的功能(模式转换,预防非必需心室起搏)、关闭无益的功能(在永久性房室传导阻滞患者中房室间期延长)、功能最佳化(频率适应)和参数最佳化(心房感知以避免心房颤动时感知过低,感知和起搏房室间期)可能发挥重要作用。与此相似,心房电极位置(间隔,Bachmann束)和心电图指导心室电极放置也可进一步改善不同起搏模式的结果,应进一步研究。


    2014/4/2 11:52:34     访问数:1191
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