PCI围手术期强化他汀应用的获益

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)通过解除冠状动脉狭窄或梗阻,重建冠状动脉血流,改善心室功能及临床预后,已经成为冠状动脉疾病血运重建的最佳手段之一。但PCI可能会导致内膜撕裂剥脱、斑块破裂、碎屑脱落、微血栓形成等,造成血管内皮细胞结构与功能的损害、甚至局灶性心肌损伤或坏死。因此,人们一直在探索通过药物治疗减少PCI围手术期心血管事件发生,改善患者症状及预后。他汀类药物又称羟甲基戊二酸单酰辅酶A(HMA-CoA)还原酶抑制剂,通过阻断肝脏胆固醇合成,并促进肝细胞表面LDL-C受体的表达,可有效降低LDL-C。此外,他汀类药物还有稳定斑块、减少脂质过氧化炎症反应、抑制血小板聚集、减少凝血因子生成、减少血栓形成、促进血管内皮细胞功能恢复等作用。随着对他汀多效性的不断认识,对他汀的研究也逐渐扩展到了围手术期的应用。大量研究表明PCI围手术期应用他汀类可减少术后心血管病事件的发生,而强化他汀治疗的获益也不断被指南所接受。

PCI围手术期强化他汀获益的循证证据

2010年发表的韩国的STATIN-STEMI研究纳入179名12小时内就诊的STEMI患者,既往3个月内未接受他汀治疗。急诊给予阿托伐他汀80mg或10mg治疗,PCI术后两组均给予阿托伐他汀10mg。结果显示大剂量阿托伐他汀治疗显著改善冠脉微循环心肌灌注。2013年发表的PRIMITIVE 研究,是一项前瞻性随机对照研究,观察与低剂量瑞舒伐他汀(2.5mg)相比,PCI术前5-7天给予高剂量瑞舒伐他汀(20mg)对患者围手术期心梗发生率的影响。7家日本中心选取210例既往未服用过他汀,5-7天内拟行择期PCI术患者。随机分为两组,PCI术前5-7天服用瑞舒伐他汀20mg(n=104),PCI术前5-7天服用瑞舒伐他汀2.5mg(n=106)。主要终点是PCI术后院内死亡率、围手术期心梗发生率。结果显示与低剂量瑞舒伐他汀(2.5mg)相比,PCI术前5-7天给予高剂量瑞舒伐他汀(20mg)可显著减少ACS患者的围手术期心梗发生率(p=0.037)。2013年在中国的一项多中心、前瞻性、双盲、随机、安慰剂对照研究,主要目的是研究单负荷剂量瑞舒伐他汀对行PCI的ACS患者的影响,主要终点是30天MACE(死亡、心梗、靶血管重建)发生率的影响,纳入215例接受早期冠脉血管造影(<48小时) NSTE-ACS患者,随机分为瑞舒伐他汀组(血管造影前2-4h服用20mg瑞舒伐他汀),对照组(血管造影前2-4h服用安慰剂),主要结果:对行PCI的NSTEMI-ACS患者,单负荷剂量瑞舒伐他汀可显著减少30天MACE发生率。

NAPLES II、ARMYDA、TURKEY、Primitive study、ROMA、ROMA 2等研究均得到了PCI术前使用强化他汀可以降低围手术期心肌梗死。ARMYDA-ACS、ARMYDA-REACPTURE显示强化他汀可以减少PCI术后1个月MACE发生率。近年的多项研究显示无论是欧美还是亚裔人群,均能在强化他汀中获益,

PCI患者强化他汀应用的指南推荐

基于众多的临床试验证据,2011年美国及欧洲指南一致推荐PCI围术期强化他汀治疗:2011欧洲血脂指南首次推荐:接受长期他汀治疗的患者应该考虑在PCI术前给予常规高强度他汀负荷剂量治疗(Ⅱb类推荐,B级证据)。2011美国PCI指南推荐级别进一步提升,PCI术前使用高剂量他汀降低围术期心梗是合理的(IIa类推荐,A/B级证据)。2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南指出:无论血脂水平如何,除非存在禁忌症,所有患者均应适用他汀类药物,他汀地位显著升高。2014年急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗中国专家共识更具体、更明确了强化他汀治疗的推荐:1. 主要适应人群:所有ACS患者,包括接受急诊PCI,择期PCI/药物治疗者。2. 强化治疗的定义:大剂量和(或)大幅度降低LDL-C值的他汀治疗。急性期强化治疗是他汀剂量的强化,建议使用他汀产品说明书推荐的最大耐受剂量,目的是保护心肌,降低围手术期心肌梗死和主要不良心脏事件的发生率;长期强化治疗是为了达到治疗目标的强化,建议LDL-C水平达到低于70mg/dl(1.8mmol/L)或降幅大于50%,目的是降低近远期心血管事件和死亡,最终改善ACS患者的预后。3. 具体方案:ACS患者入院后,均应尽早(24h内)启动强化他汀治疗;入院后应常规在24h内进行基线血脂水平检测,但强化他汀治疗并不依赖于基线血脂水平,对于基线LDL-C水平低于70mg/dl的患者,同样能够从强化他汀治疗中获益。通常使用大剂量他汀;长期强化他汀治疗的目标是LDL-C<70mg/dl或降幅>50%;强化剂量的他汀治疗应维持3-6个月,其间复查血脂水平,并可适当调整他汀剂量,确保LDL-C水平低于70mg/dl或降幅>50%。

小结

PCI在解除冠脉狭窄的同时也可能出现无复流、对比剂肾病、心肌梗死等事件,影响患者预后。研究表明他汀类药物有改善冠脉微循环心肌灌注、即刻心肌灌注、降低内皮炎症反应、改善内皮功能等多种作用,通过多种机制降低PCI围术期不良事件的发生,并且降低术后30天的MACE事件,改善患者预后。同时,进来越来越多地研究显示:大剂量他汀治疗不仅能减少心血管事件,而且可以减少对比剂肾病的发生。而众多的多中心研究显示围术期的强化他汀治疗以及术后他汀类药物的维持,会使这种获益得到进一步巩固。但目前得到比较多的循证医学证据的强化他汀药物主要是阿托伐他汀和瑞舒伐他汀。强化他汀可降低心血管事件发生风险,但也可能提高不良反应事件发生率,例如使糖尿病恶化和增加新发糖尿病的风险、潜在的认知功能障碍、出血性卒中患者中的脑出血风险、他汀相关肌病不良反应增加、肝脏毒性不良反应增加、急性肾功能损害风险等。因此,仍建议临床医生根据患者的危险分层,个体化选择他汀药物的剂量。PCI术后强化他汀的维持时间仍有很多争议,需要更多的临床随机对照研究证实。


    2014/3/25 10:46:13     访问数:1109
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