主动脉夹层转诊的安全性及注意事项

   主动脉夹层(aorticdissection,AD)是主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进入主动脉中膜,使中膜分离,并沿主动脉长轴方向扩展,从而造成主动脉真、假两腔分离的一种病理改变。本病发病率为每年每百万人口约5~30例,多急剧发病,65%~70%患者在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症,总体病死率可高达88%。患者在转诊过程中存在导管脱出、血压升高导致主动脉夹层破裂等安全隐患。通过对患者全面评估、完善的准备、途中严密监护,落实安全护理措施等,可使得转运过程顺利。
   转诊前的准备
   知情同意  转运的目的是为了获得更好的诊治措施,确认患者是否可以安全转运及评估转运的风险。院际转运需由转出医院主管医生与接收医院共同商议,并由接收医院的主管医生决定。转运前将转运的必要性和风险告知,获取患者和家属的知情同意并签字。向患者及家属讲明当前病情、转运途中可能出现的病情变化和意外,可能存在的病情恶化情况及致命的并发症,预测转运所需时间,包括转院的最短时间及最长时间,考虑堵车及颠簸对患者病情的影响程度,讲述保持情绪稳定对疾病的重要性,并列举成功转运的病例,耐心细致的回答患者和家属提出的问题,使患者积极主动地配合治疗和护理。转运时有2~3名家属陪同前往,避免人员过多造成救护车空间拥挤。
   风险评估及预防
   患者方面(1)病情观察:转运决定作出后,参与转运的医护人员应尽快熟悉该患者的诊治过程,评估目前的整体情况。了解患者目前的主要症状、血压、心率和尿量、疼痛情况。(2)生命体征的监测:给予多功能心电监护仪连续监测呼吸、心率、血压、动脉氧饱和度变化。主管医生积极给予患者止痛,逐步平稳地调整血压,使患者的收缩压尽量控制在100~120mmHg,心率控制在60~75次/min,对于顽固性高血压,必要时联合降压,在降压的过程中注意心率的变化。本组15例高血压患者用乌拉地尔降压,3例休克患者给予多巴胺维持血压,收缩压维持在90~120 mmHg;15 例患者心率>85次/min,给予美托洛尔治疗,该药可降低心肌收缩力、减慢心率和射血速度,有效地缓解或终止血肿继续延伸,疼痛消失。观察患者周围动脉循环情况,明确双侧肢体动脉搏动是否相同,特别应注意右上下肢血压、脉搏是否有明显差异,以了解夹层内膜撕裂波及的范围。(3)其他监测:评估患者疼痛的程度和波及范围,便于在转运途中观察和比较。因要长途转运,对所有患者均建立2路静脉留置,仔细检查留置针处无肿胀外渗,确认管道各个连接口旋紧后妥善固定。留置导尿管妥善固定。
   设备方面的配备 
   医院确保运输工具就位,检查所有转运设备功能良好。救护车上有心电监护仪,除颤仪,便携式吸引装置(带蓄电池),车载电源转换器1套,静脉推注泵,充足的氧源,简易呼吸气囊以及连接设备,备齐途中所需各种药品和急救用物。
   医护人员的配备 转运人员由急救医师1名,急救护士1名,救护车驾驶员1名。转运人员是接受过专业训练的医护人员,在急诊和ICU 轮转工作,具有丰富的临床经验。按照等级医院要求,每年组织全科医护人员进行应急抢救流程的演练。针对转运中护理安全问题,培训考核护士的应急抢救操作技术、应对突发状况的决策能力、与医生配合的熟练度,不断提高护理人员的专业水平。救护车司机选用经验丰富的中青年司机,以应付各种路况和半夜出诊的需要。
   途中护理
   心理支持 因路途长,转运时间长,救护车厢狭小,患者往往会焦虑不安。转运途中根据患者情况与其进行充分沟通,耐心地安慰患者及家属,了解患者的心理需求,提供必要的帮助,支持、理解患者,缓和其紧张情绪,做好患者的思想工作,保持患者情绪稳定。本组有3例患者转运途中焦虑、烦躁明显,经询问后是因疼痛、考虑预后或费用问题,针对性地进行止痛、疏导、安慰,积极给予AD的健康宣教,鼓励患者树立战胜疾病的信心,分散其对疼痛和时间的意力,以取得患者的配合,有效执行各项护理措施。
   生命体征监测 在救护车行驶过程中,观察患者有无异常表现,防止意外发生。持续心电监护严密监测及控制血压心率,保持各指标在治疗目标范围内,血压的波动比血压的增高更容易诱发AD的继续分离,在转运过程中尽量保持血压的稳定。每15~30min观察记录1次,使用重症护理记录单记录,包括患者生命体征、输液速度、疼痛、每小时尿量等。密切注意患者对疼痛的主诉,当患者诉说疼痛时,立即和以前的疼痛进行比较,详细询问患者,并向医生汇报后及时执行医嘱。本组有3例患者因疼痛加剧血压升高,经调整降压药物剂量,使用止痛药物,并安慰患者后,血压逐渐降至目标范围。
   管路安全 患者搬运至救护车中后立即连接氧气、心电监护仪并立即测量生命体征和动脉氧饱和度,将输液瓶悬挂在患者手部或足部上方并用安全带固定牢,以防途中因路途颠簸掉下砸伤患者,微泵妥善固定,全身多个导管统一摆放在身体左侧,便于管理,防止导管脱出。转运途中竖起床栏或采用约束带交叉固定,保持安全舒适的转运体位。

    2014/3/17 9:56:39     访问数:1019
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