复杂冠脉介入教程:血栓性病变的处理——病例介绍及我的观点

作者:李妍[1] 
单位:空军军医大学唐都医院[1]

患者男性,65岁,主因间断胸闷7年加重13小时入院。既往7年前行CABG术,分别搭左乳内动脉(LIMA)桥至LAD,静脉桥至LCX。有高血压病史10年,无糖尿病史。入院查体:HR 77 bpm,BP 110/70mmHg,未闻及病理性杂音,双肺未闻及湿性啰音。双下肢无水肿。

ECG提示:窦性心律,II、III、avF导联ST段弓背向上型抬高,V1-V4 导联呈QS型。心脏超声提示:EF 50%,乳头肌水平以下左室前壁三层结构不清晰,左室后下壁心肌缺血。入院后实验室检查提示:cTnI 30ng/mL、CK308 IU/L、CKMB 44 ng/mL。

入院后急诊行冠脉造影术。

造影结果:LM开口30%,LCX中段70%,OM12段闭塞。LAD中段以远闭塞,第一对角支70%。复查LCX静脉桥通畅,LIMA桥通畅,RCA1段100%闭塞(图ABCDEF)。


治疗策略:

1.强化他汀及抗栓治疗:给予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg、阿托伐他汀 80mg,单硝酸异山梨酯缓释胶囊 40mg,雷贝拉唑胶囊 20mg。

2.PCI过程:JR4指引导管,Runthrough NS导丝顺利通过闭塞病变。使用Export 抽吸导管到达病变处,经抽吸导管给予替罗非班8mL。之后静脉持续给予替罗非班4mlL/h。复查造影后RCA2段狭窄90%。使用2.0X20mm球囊进行PTCA,经抽吸导管给予冠脉内硝普钠400ug,复查造影血流通畅,TIMI2-3级。(图H)


   3.返回病房后,继续给予静脉盐酸替罗非班4mL/h,双联抗血小板治疗5天。

4. 5天后复查造影,显示RCA血流进一步改善,TIMI 3级。于RCA1-2段植入1枚3.5X28mm SES。术后未见无复流、慢血流等现象出现。术程顺利,无任何并发症。(图I,J)


讨论:

该患者为CABG术后,自身右冠状动脉再次急性闭塞,以STEMI入院。尽管超过急诊开通6小时以内的最佳开通时间,鉴于患者仍然存在胸闷、胸痛症状,仍有急诊开通血管的指征。造影结果显示桥血管通畅,故无需进行左冠的自身血管的开通。梗死相关动脉为RCA,病变特点为短的齐头残端,未见桥侧枝和逆向灌注,血栓负荷较重。

自2008年TAPAS研究首次证实血栓抽吸可以改善心肌灌注、心电图ST段完全回落及降低1年全因死亡及心脏性死亡。后续EXPIRA研究及荟萃分析均有类似结论。最新的TASTE研究证实,对于富含血栓的病变,简单的血栓抽吸可以明显改善术后心肌灌注、降低30天再梗的发生。血栓抽吸分为机械和手动两种,后者由于简便易行,适用于各种类型的血栓性病变,并发症少。对于血栓负荷较重的急性病变可以考虑机械抽吸。目前常用的血栓抽吸导管如下图所示。本病例采用export抽吸导管,成功抽出血栓,改善了梗死相关动脉的血流。


   AATMPT荟萃分析发现,STEMI直接PCI术中联合应用手动抽吸装置及IIb/IIIa受体拮抗剂,可显著改善心肌灌注,带来临床获益。INFUSE AMI研究证实病变内给予IIb/IIIa受体拮抗剂可以更为有效地改善心肌灌注、减少心梗面积(15.1% vs 17.9%,P=0.03),12个月的死亡率显著降低(1.4% vs 4.9%,P<0.04)。本病例中通过Export抽吸导管在病变处给予IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班及血管扩张剂硝普钠,显著改善了心肌灌注,没有无复流和慢血流的发生,术后无心衰发生。

   本病例进行了直接POBA术后,返回病房进行抗栓治疗,延迟进行了PCI术,术中没有无复流和慢血流的发生,疗效优于即刻PCI术。尤其适用于血栓负荷较重的病变,是值得推广的经验。Dferred PCI 研究提示延迟的PCI术显著降低并发症的发生。正在进行的DANAMI3研究有望提供更大样本量的证据。
    2014/3/17 9:25:31     访问数:1392
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