2013血脂新指南解读

作者:彭朝权[1] 
单位:中山大学附属第三医院[1]

距2011年的欧洲血脂异常管理指南发布已有两年,美国的指南迟迟不见更新,国内外医学界关于血脂诊治面临许多争议,我们一直期待有更新的血脂指南出现。终于,2013年10月以Scott M. Grundy教授为主席的国际动脉粥样硬化学会(IAS)终于发布了全球血脂异常诊治建议1(以下简称建议)。这一建议在学术界反响甚好,笔者反复阅读,认为该建议具有以下亮点:一、建议分为一级预防和二级预防两个部分。二级预防主要基于已有的大量RCT证据;一级预防RCT较少,主要基于多年积累的流行病学、遗传学、基础研究和有限的RCT成果。二、最大亮点是把健康生活习惯,包括饮食类型的推荐视为ASCVD防治的基石。三、建议仍坚持危险分层策略,但强调长期或终身风险优于短期(如10年),介绍了50~80岁的风险评估方案。四、建议简化了干预目标:LDL-C和Non- HDL-C水平。接下来将分别根据一级预防及二级预防的优化目标、治疗水平、危险分层和药物、生活方式干预对2013年血脂新指南进行解读。

一、一级预防

1. 一级预防的优化目标和治疗水平

该建议一开篇就旗帜鲜明地捍卫了百年胆固醇学说,坚定表明了没有胆固醇就没有动脉粥样硬化。而对于冠心病一级预防目标就是降低胆固醇,减少促进动脉粥样硬化进展的危险因素,防止动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD, atherosclerotic cardiovascular diseases)的发生。ASCVD包括CHD、卒中以及其他动脉硬化性血管疾病。

建议中更首次提出将LDL-C和非HDL-C作为一级预防的治疗目标。以往已有多种类型的研究证据表明LDL-C是ASCVD的主要原因。所以IAS首先肯定了LDL-C是降脂治疗的主要干预靶点的地位。但随着VLDL-C证据不断增加,建议认为VLDL-C应成为降胆固醇治疗的另一个潜在目标。LDL-C和VLDL-C包括了所有致动脉粥样硬化性脂蛋白中的胆固醇,统称为非HDL-C,它更具有代表性,在非空腹血清也可检测。非HDL-C将取代LDL-C成为更好的治疗靶点,其优越性日渐显现。而低HDL-C为干预靶点,通过改善生活方式实现,可用于总体风险评估。

建议提出用于终生一级预防的优化LDL-C水平是<100mg/dL(2.6mmol/L)或非HDL-C<130mg/dL(3.4mmol/L)。高危人群更要实现此治疗目标,低危或其他危险因素很少的人群,接近优化的LDL-C水平是100~129mg/dL(2.6~3.3mmol/L)或非HDL-C<130~159mg/dL(3.4~4.1mmol/L)。

2. 一级预防的危险因素及危险分层

众所周知,动脉粥样硬化主要原因是高致动脉粥样硬化性脂蛋白。而主要危险因素则有:吸烟、高血压、低HDL-C、糖尿病、家族史、年龄。近年更是提出了新危险因素:C反应蛋白、纤维蛋白原、血浆胰岛素、Lp-PLA2、同型半胱氨酸和微量蛋白尿。目前普遍认可的治疗策略是根据以上危险因素,进行ASCVD危险分层,而治疗强度则取决于这总的绝对风险。
  
   而如何对ASCVD进行风险预测,以明确治疗策略呢?目前风险预测主要分短期及长期两种。多数指南根据主要危险因素和年龄对短期危险进行分层,但采用新危险因素联合主要危险因素具有更好前景,二者如何整合目前尚无统一意见。建议首选根据主要危险因素制定的评估系统,工具有Framningham 危险评分、Reynolds风险评分(结合CRP及其他危险因素)。ASCVD的长期风险评估有QRISK和Lylod-Jones/Framingham 危险评分系统。QRISK是一个包括标准危险因素、ASCVD家族史、体重指数在内的网络在线计算器。指标包括吸烟状态、种族、收缩压、总胆固醇/HDL-C比值、体重指数(BMI)以及一级亲属是否有早发CHD (<60岁)的病史。(计算法可参见网站www.qrisk.org/lifetime/)。Lylod-Jones/Framingham 危险评分(以高胆固醇,高血压,吸烟,糖尿病四个危险因素为依据)动脉粥样硬化性CVD事件定义为:心肌梗死、冠状动脉功能不全、冠心病死亡、心绞痛、动脉粥样硬化性卒中、间歇性跛行、其他心血管死亡。具体见表1。

       表1 Lylod-Jones/Framingham 危险评分法

危险因素

次要

中度

主要

胆固醇(mg/dL) 

180-199

200-239

≥240

收缩压(mmHg)

120-139

140-159

≥160

吸烟

0

0

+++

糖尿病

0

0

+++

   根据Lylod-Jones等(2006),次要表示非理想,中度表示增高

        表2 至80岁前的CVD发病风险

危险因素

男性

女性

5%

8%

≥1项次要因素

25%

10%

≥1项中度因素

38%

22%

  1项主要因素

45%

   25%

≥2项主要因素

60%

45%

IAS建议:各个国家根据计分作为核心评估值(表1及表2),再按照各自国家数据进行校正。50 ~80岁的长期ASCVD风险:根据ASCVD绝对危险值(表2)来划分,小于15%为低危,15%~30%为中危,30%~44%为较高危,≥45%为高危。

确定各自的长期ASCVD风险后,根据绝对风险调整胆固醇治疗强度。见表3。

 

     表3 IAS对不同风险水平人群降胆固醇治疗的建议

终身风险水平

  低

(<15%)

   中

(15%~24%)

 中高

(25%~40%)

 高

(>40%)

治疗强度

 中高

   高

具体治疗

公众健康的建议a

MLTb+CLDc

可选d

MLTb+CLDc

考虑e

MLTb+CLDc

明确适应证f

a 低ASCVD风险患者采纳各国家对公众健康的一般建议

b MLT =强化生活方式干预

c CLD=降胆固醇药物,通常为他汀类

d 降低胆固醇药物疗法仅适用于高致动脉粥样硬化性胆固醇水平的患者

e 对该风险级别普遍推荐他汀类药物,剂量应足以达到致动脉粥样硬化胆固醇的优化水平

f 该风险级别应采用降胆固醇药物治疗,剂量应足以达到致动脉粥样硬化胆固醇的优化水平

如表3所示,对于不同风险人群有相对应的不同的干预对策:低危:生活方式治疗;中危:最大程度生活方式治疗,必要时使用降胆固醇药物,首选他汀类;中高危:最大程度生活方式治疗,可考虑降胆固醇药物;高危:最大程度生活方式治疗,同时使用降胆固醇药物。

3. 一级预防的药物治疗及生活方式干预

降脂药物与ASCVD风险:他汀类药物是首选药物。应使用足够剂量,使致动脉粥样硬化的胆固醇降到优化水平。不能耐受他汀者,有以下几个选择:①. 使用其他药物替代;②.减少他汀类药物的剂量;③. 隔日使用他汀类药物;④. 单独或联合使用替代药物(依折麦布、胆汁酸树脂、烟酸);⑤. 最大化改变生活方式。至于其他降脂药物,IAS建议:依折麦布可中等程度降低LDL-C(15-25%),可用于不能耐受他汀的患者或与他汀联合用于家族性高胆固醇血症患者。贝特类可降低甘油三酯及VLDL-C。用于不耐受他汀患者的替代治疗及联合他汀用于混合型血脂异常。烟酸可降低甘油三酯、中度降低LDL-C和升高HDL-C、减少亚临床动脉粥样硬化发生。

一级预防的生活方式干预:饱和脂肪酸的摄入降至总能量摄入的7%以下。反式脂肪酸摄入量降至1%以下。保持较高的水果、蔬菜、纤维摄入量。摄入富含ω-3脂肪酸的鱼类,低盐和高钾食物。总脂肪摄入降至总热量摄入的20%~25%(环太平洋国家)。高于饱和脂肪酸和反式脂肪酸推荐量的部分,应以不饱和脂肪酸的形式摄入。总能量摄入确保实现并维持理想体重,可通过BMI或腰围反映。体力活动:每天约进行30分钟的中等强度体力活动。有氧运动占40-75%,每周5-7天,每天30-60分钟。代谢综合征:是ASCVD和2型糖尿病的多重危险因素。戒烟。

二、二级预防

1. 二级预防的干预目标
  
   二级预防包括所有已患ASCVD的患者,包括有冠心病、卒中、外周动脉疾病、颈动脉疾病、其他形式的动脉粥样硬化性血管疾病的病史。二级预防的ASCVD患者未来再发事件和死亡风险较高,需更加积极预防而非保守策略。来自ASCVD患者的临床试验的证据,及TNT、IDEAL、PROVE-IT、HPS和它们的亚组分析都一致显示:LDL-C越低越好。所以IAS建议:二级预防中LDL-C和非HDL-C的最佳水平分别低于70mg/dL(1.8mmol/L)和低于100mg/dL(2.6mmol/L)。

2. 二级预防的危险因素干预

至于二级预防中对新危险因素的治疗,IAS建议:吸烟需完全戒断,不暴露于有烟草烟雾的环境;血压降到140/90mmHg以下;保证每日至少30分钟,每周7日的体力活动;BMI 18.5-24.9 kg/m2 ;2型糖尿病:达到适合患者临床情况的糖化血红蛋白;抗血小板药物/抗凝:除非禁忌,建议每日阿司匹林75-162mg;肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂及β受体阻滞剂:参见各国指南;流感疫苗需每年接种。

三、2013 ACC/AHA血脂治疗最新指南

在本论坛召开之际, ACC/AHA 2013年11月终于发布了血脂治疗指南2。该指南主要有以下更新要点:

1. 启动他汀治疗不再依据基线LDL-C水平,而是对四类他汀治疗确切获益人群推荐合适强度的他汀治疗:①.已存在ASCVD者(如无禁忌症或年龄<75岁,高强度他汀治疗);②.LDL-C≥190mg/dl者(如无禁忌症,高强度他汀治疗);③.糖尿病,年龄40-75岁,LDL-C70-189 mg/dl者(如无禁忌症,中等强度他汀治疗);④.无ASCVD或糖尿病,年龄40-75岁,LDL-C70-189 mg/dl,10年ASCVD风险者≥7.5%者(如无禁忌症,高强度他汀治疗)。

2. 不再设定LDL-C治疗目标值,新指南虽然依然推荐定期评估血脂水平,但评估的目的仅用于了解患者的依从性,及了解是否达到了所需要的治疗强度(高强度:LDL-C降低≥50%;中等强度:LDL-C降低30-50%)。

3. 明确定义了各不同他汀治疗强度的他汀种类和剂量。


    2014/3/11 14:18:05     访问数:3022
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2014/3/14 9:27:07
张永华:很好,学习了。
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