高血压前期需要药物治疗吗?

作者:刘金来[1] 
单位:中山大学附属第三医院[1]

高血压已经成为全球重要的公共卫生问题。高血压前期是血压介于高血压和正常血压之间的一种中间状态。我国高血压前期发生率为37%(95%CI 0.31~ 0.43),全球为38%(男性41%,女性34%)。研究结果显示高血压前期的人群易进展为临床高血压,且与心血管事件发病风险增加有关,但是否应该进行药物治疗存有争议。因此,本文综述高血压前期的研究进展。

1. 高血压前期的概念

2003年JNC-7把血压分为“正常血压、高血压前期、高血压(1期、2期)”,首次提出了高血压前期(SBP120-139和/或DBP80-89mmHg)的概念。2013 欧洲高血压指南则仍然把血压分为“理想血压、正常血压(SBP120-129和/或DBP80-84mmHg)、正常高值(SBP130-139和/或DBP85-89mmHg)、高血压(1级、2级、3级)”,因此,高血压前期包括正常血压和正常高值。在心血管总体危险分层中正常高值合并有靶器官损害(OD)、慢性肾脏疾病(CKD)或糖尿病(DM)则为“中高危”;如合并症状性心血管病(CVD)、CKD4期、DM合并OD或危险因素则为高危患者。

2. 高血压前期与心血管病风险

2001年新英格兰杂志发表的Framingham Heart Study结果显示:6859 例人群随访10年,校正了心血管危险因素,与理想血压比较,女性正常高值血压心血管病危险比(RR)为2.5,男性为1.6。169 871例40岁以上中国人群随访10年的前瞻性队列研究结果显示:与正常血压(<120/80mmHg)相比,高血压前期CVD发生率增加34%,死亡率增加22%;冠心病发生率增加32%,死亡率增加47%;脑卒中发生率增加72%,死亡率增加67%。近年发表的几个荟萃分析显示高血压前期患者:(1)增加冠心病的风险。18项研究纳入934 106例参与者平均随访8.8年,高血压前期冠心病RR1.36(95%CI 1.22-1.53),其中高血压前期低限值(120-129/80-84 mmHg)冠心病RR1.16 (95%CI 0.96-1.42), 高血压前期高限值(120-129/80-84 mmHg)RR 1.53 (95% CI 1.19-1.97)。(2)增加脑卒中的风险。12项前瞻性队列研究荟萃分析,纳入518 520参与者,随访2.7-32年,高血压前期脑卒中RR 1.55(95% CI 1.35-1.79),其中高血压前期低限值RR 1.22(95% CI 0.95–1.57);高血压前期高限值RR 1.79(95% CI 1.49–2.16)。(3)对全因死亡的影响。13项研究的荟萃分析,纳入870 678参与者,随访5-25年,全因死亡RR1.03(95%CI 0.91-1.15, P=0.667),其中高血压前期低限值RR0.91(95%CI 0.81-1.02, P=0.107);高血压前期高限值RR1.00(95% CI 0.95-1.06, P=0.951),结论高血压前期对全因死亡无影响。

3. 高血压前期治疗的循证医学证据

对于高血压前期进行药物治疗的临床试验极少。对无CVD的高血压前期人群的临床药物试验有2项:(1)PHARAO研究(2008年)对正常高值血压的1008例患者,随机分为雷米普利组(505例)和安慰剂组(503例),随访3年。结果显示,治疗组可延缓高血压前期进展至高血压(RRR34.4%, P<0.0001),心脑血管事件的降低无显著性差异。(2)新英格兰杂志发表的TROPHY研究,409例血压正常高值患者,随机分为坎地沙坦组(409例)和安慰剂组(400例),随访2年时,治疗组进展为高血压的风险降低66.3%(P<0.001);随访4年时,治疗组进展为高血压的风险降低15.6%(P<0.007)。对有CVD的高血压前期患者的药物治疗,2011年JAMA杂志发表了1项Meta分析。25项临床试验共纳入了64 162患者,平均年龄55-68岁,治疗药物包括了5大类降压药。结果显示:对于有CVD病史但未诊断临床高血压的患者,药物治疗能降低卒中(RR0.77)、心肌梗死(RR0.80)、充血性心力衰竭(RR0.71)、心血管死亡(RR0.83)和全因死亡率(RR0.87)。但此Meta分析所包括的临床试验不能称为真正意义上的高血压前期的降压试验。

4. 指南与未来的方向

2013年公布了多个高血压指南,包括ESH/ESC欧洲高血压指南、AHA/ACC/ CDC有效控制血压科学建议、JNC-8写作组成人高血压治疗循证指南、ASH/ISH社区高血压管理临床指南,由于缺乏针对高血压前期患者以硬终点为结局的大规模前瞻性随机对照试验,欧洲高血压指南和ASH/ISH社区高血压管理临床指南均不推荐对正常高值血压进行药物治疗,而是推荐生活方式的调整。并且对高血压起始治疗和降压治疗的目标血压上调至140/90mmHg,60-80岁为150/90 mmHg。有证据显示生活方式调整(降低体重、DASH饮食、减少钠盐摄入、锻炼、限酒)可不同程度地降低血压,并能够延缓高血压前期进展为临床高血压及发生心血管事件的风险。其中一项荟萃分析显示,体重每降低1 kg,高血压前期患者的收缩压下降1.05mmHg、舒张压下降0.92 mmHg。因此,对于高血压前期的患者应定期诊室和诊室外血压监测及危险因素的随访,进行生活方式调整,但是否需要药物治疗还缺乏循证医学的证据。未来应该进一步开展高血压前期的临床试验来回答这个问题。

5. 小结

高血压前期人群具有较高的检出率,其发生临床高血压、冠心病、脑卒中以及CKD风险增加,应引起临床重视。生活方式调整能降低血压、减少心脑血管事件的发生率。指南建议对高血压前期人群进行生活方式调整,药物治疗能阻止高血压前期进展为临床高血压,但是否对靶器官有保护作用及降低心血管事件,还需要大规模前瞻性临床试验来证实。


    2014/3/11 13:47:59     访问数:784
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2014/3/17 14:51:09
张永华:很好,学习了。
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