造血干细胞移植后出血性膀胱炎诊断和治疗

出血性膀胱炎(HC)分为早期和晚期或迟发性,早期HC主要与预处理药物的毒性和剂量有关,如烷化剂环磷酰胺或异环磷酰胺等对膀胱黏膜的损伤,特别是环磷酰胺(Cy)与白消安合用时更容易发生一般发生在烷化剂输注后72h晚期HC一般发生在造血重建后,主要与病毒感染,特别是发生移植物抗宿主病后,主要病毒为BK病毒,其他如JC病毒EB病毒(EBV)巨细胞病毒(CMV)等也可引起HC文献报道早期HC发生率为5% ~25%,晚期HC在减低预处理移植中为7%,清髓性预处理为17%,供者BK病毒阳性的单倍型移植或脐带血移植发生率高达58%[1]HC分为Ⅰ ~Ⅳ级,Ⅰ级:镜下血尿,Ⅱ级:肉眼血尿,Ⅲ级:肉眼血尿伴血块,Ⅳ级:需要器械清除血凝块或血凝块导致尿潴留或需要手术干预[2]

HC最主要的高因素与患者的年龄移植前病情状态(缓解或未缓解复发)移植类型(同胞相合单倍型及无血缘关系移植)是否使用抗人胸腺细胞球蛋白(ATG)及是否发生移植物抗宿主病(GVHD)有明显相关性Arai等[3]报道≥45岁患者HC发生率是<45岁患者的2倍,移植后发生急性GVHD患者HC是无急性GVHD患者的2.5倍,Ⅱ ~Ⅳ 度的GVHD是HC的独立危险因素Xu等[4]报告发生Ⅱ ~Ⅳ度急性GVHD患者与无急性GVHD患者的HC 发生率分别为56.25% 和15.88%,同胞相合无关相合及HLA不合的移植后HC发生率分别为12.6%34.38%和49.45%,提示异体免疫反应可能参与HC的发病机制另外,研究发现,晚期HC更多是与病毒感染有关,BK病毒最为常见,BK病毒正常情况下潜伏在泌尿生殖系统,免疫功能低下时在膀胱黏膜复制,发生急性GVHD时的被激活,可能在触发突发性血尿中起关键作用[5-6]

HC主要是预防:水化及强迫性利尿和美司钠作用基本相同随机临床试验表明,如果水化及利尿充分,美司钠不能提供额外的保护美司钠总量是Cy剂量的1.0~1.5倍美司钠用法方案1:首剂Cy前6h开始应用,加入至1L的生理盐水中持续12~24h滴注方案2:在Cy前0.5~1h前静脉滴注20%的日总量,其余量每2~3h静脉滴注一次,延长美司钠的应用至Cy后24h其他预防HC的方法包括:(1)环丙沙星,体外可通过直接抑制BK编码的DNA促旋酶,来抑制BK病毒复制,服药方案:自移植后60d以内服用环丙沙星500mg,每

日2次,Miller等[7]包括服用组合对照组HC的发生率分别为2.6%和20.9%

HC的治疗:大部分HC是自限性的,2~3周可恢复正常目前建议不给予氨基己酸等止血类药物,以防出现血块如出现血块,通用的方法是给予生理盐水持续膀胱灌注(经尿道或耻骨上膀胱造瘘)如有明确的病毒感染证据,建议给予抗病毒治疗西多福韦(CDV)是一种具有广谱抗病毒活性的无环核苷类似物,CDV的最佳剂量仍有争议(0.5~5.0mg/kg)CDV的治疗反应与BKV的病毒载量相关,CDV治疗应注意相关肾毒性反应[8-10]高压氧治疗对放射性相关的HC有效,可能与促进成纤维细胞增殖及毛细血管生成,减轻水肿及促进乏氧膀胱上皮细胞修复有关[11]间充质干细胞(MSCs)可分化成数种间质组织,参与组织修复,支持造血及参与构成骨髓微环境,引起了再生医学的广泛关注Ringden等[12]在尸检中发现,曾应用MSCs治疗HC患者,膀胱组织中有供者DNA其研究组共应用MSCs治疗12例HSCT后HC患者,8例患者MSCs治疗后,中位时间3d(1~14d)肉眼血尿消失,完全恢复如HC持续进展,挽救性措施如选择性膀胱动脉栓塞,双侧输尿管插管导尿以利于膀胱充分休息如继续进展,可选择膀胱切除[13]

参考文献


    2014/3/9 20:54:04     访问数:1860
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏