慢性稳定型心绞痛CABG、PTCA及药物治疗的比较

    慢性稳定型心绞痛的治疗目的主要是预防心肌梗死和猝死、减轻或缓解症状。药物作为基础的治疗策略,已取得了确切的临床治疗效果。近年来,血运重建技术的发展为慢性稳定型心绞痛的治疗提供了新的治疗策略。经皮腔内冠状动脉血管成形术(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty,PTCA)作为非外科技术于1979年用于治疗单支节段性冠状动脉病变,现在已经成功地应用于各种各样的临床病例中。过去十年中,随着支架等器械的出现,其他形式的经皮冠状动脉介入(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)已在临床广泛应用。验证PCI这一临床策略是否正确,最佳的方法是与冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Graft Surgery, CABG)或药物治疗作对照。本章重点比较稳定型心绞痛的药物、PCI、CABG治疗效果。一、ACC/AHA关于慢性稳定型心绞痛患者施行PCI或CABG的建议[1]:I类1.严重左主干病变患者行CABG。2.3支血管病变做CABG,左心室功能异常(EF<50%)者存活受益更大。3.2支血管病变合并左前降支近段病变同时左心室功能异常(EF<50%)或无创检查发现有缺血的患者,做CABG。4.2支或3支血管病变合并左前降支近段严重病变、解剖上适合做导管治疗同时左心室功能正常且无糖尿病的患者,做PCI。5.单支或2支血管病变、左前降支近段无受累但是有大面积存活心肌和无创检查高危的患者,做PCI或CABG。6.单支或2支血管病变、左前降支无受累且从心源性猝死或持续性室性心动过速中存活的患者,做CABG。7.过去做过PCI的患者,再狭窄与大面积存活心肌和无创检查高危有关,做PCI或CABG。8.内科保守治疗不成功,并且做血运重建治疗风险可以接受的患者,做PCI或CABG。IIa类1.原发性大隐静脉桥狭窄,特别是供血于前降支的严重静脉桥狭窄的患者,做CABG。对于局限性大隐静脉桥狭窄或多发性狭窄但是不适合再次外科手术的患者,做PCI。2.单支或2支血管病变、无严重左前降支近段病变但是仍然有中等量存活心肌并且无创检查发现有缺血的患者,做PCI或CABG。3.单支血管病变、无严重左前降支近段病变的患者,做PCI或CABG。IIb类1.与CABG相比,2支或3支血管病变并且左前降支近段严重狭窄,同时解剖上适合做导管介入治疗和有左心室功能异常或糖尿病的患者,做PCI。2.严重左主干病变但不适合CABG治疗的患者,做PCI。3.单支或2支血管病变同时没有左前降支近段严重狭窄并且从心源性猝死或持续性室性心动过速中存活的患者,做PCI。III类1.PCI或CABG应用于单支或2支血管病变同时没有左前降支近段严重狭窄并且有不可能由心肌缺血所引起的轻微症状,或者没有接受充分的药物治疗的患者,而且:①仅有小面积存活心肌或②无创检查没有心肌缺血。2.临界性狭窄(左主干以外的冠状动脉有直径50-60%的狭窄)并且无创检查没有心肌缺血的患者,做PCI或CABG。3.冠状动脉无明显狭窄(直径<50%)的患者,做PCI或CABG。4.左主干严重病变且适合CABG的患者,做PCI。二、 CABG与药物治疗的比较    对于慢性稳定型心绞痛患者,CABG与药物相比能更有效的减轻或缓解心绞痛症状。为了进一步观察CABG的疗效,19世纪70年代进行了三个大规模多中心随机试验,即Veterans Administration Cooperative Study(VA)研究[2],European Coronary Surgery Study(ECSS)研究[3]和Coronary Artery Surgery Study(CASS)研究[4],三项研究的异同点和主要发现总结见表。虽然这些研究结果因人群的不同而异,但对于临床和冠状动脉造影提示为病情进展的冠状动脉疾病患者而言,这些试验显示CABG能提高患者的生存率和有效地缓解症状。不过值得注意的是,获益的是那些高风险患者。高风险的特征包括造影显示左主干狭窄、合并左心室功能异常的3支血管病变、前降支近段狭窄>75%、基线心电图异常和运动试验结果强阳性。  表:决定外科血运重建指征的三项主要研究比较
 VA研究ECSSCASS
病例数686768780
主要生存终点2年5年5年
心绞痛症状60% Ⅲ级42% Ⅲ或Ⅳ100%Ⅰ或Ⅱ
休息时心绞痛有(很少)
左室功能任何LVEFLVEF>50%LVEF>35%
LM病变有(很少)无注册
女性有(10%)
主要发现仅左主干病变CABG提高 2年生存左主干、3支病变、左室射血分数降低CABG提高5-7年生存11年后无差异大部分3支或2支伴前降支近端病变CABG提高 5年生存无事件的5年生存无差别3支病变和左室射血分数<50%患者,CABG提高7年后生存率即使3支病变如果是稳定型心绞痛和LVEF>50%则药物治疗更好
CABG:冠状动脉旁路移植术;LM: 左主干;LVEF:左室射血分数     1994年,Yusuf及其同事对所有已发表的有关CABG和药物治疗随机化试验进行荟萃分析,结果显示外科手术30天的死亡率平均为3.2%。总体上,最初的外科血运重建策略导致5-10年的生存获益,但随着时间延长获益程度下降。根据临床和冠状动脉造影指标(冠状动脉病变程度,左心室功能,心肌缺血严重性)可进行危险计分。根据这一标准进行分层,高危患者(5年药物治疗死亡率23%)从CABG获益更大(相对危险0.05;P=0.001)。应用药物治疗的中危患者(5年死亡率11.5%),同样可以从CABG中获益,尽管绝对获益较小(相对危险0.63;P=0.05)。低危患者(接受药物治疗的5年死亡率5.5%)接受外科手术治疗没有明显获益(相对危险1.18;P=0.70)    这些研究明确了对高危冠状动脉疾病患者提供外科治疗的标准和指征。尽管过去10年来有试验显示血运重建加药物治疗获益较以前研究结果更好,但CABG指征在过去25年多中没有重大变化。结论:    CABG与药物治疗比较随机化试验的最大局限性与同时期的临床实践相关。这些试验毫无例外的集中在65岁以下男性患者。大部分为临床低危患者,多数试验当时并没有认识到在内乳动脉防治移植在血管闭塞方面的价值、危险因素的调整和抑制血小板治疗的价值。自完成这些试验药物以来,药物治疗的迅速发展已经带来患者预后的改善。重要的是,这些试验多完成于介入技术广泛应用之前。缘于以上限制,这些研究似乎过时,但这些试验不可能再次重复。将来的研究主要用来评价早期血运重建相对于更加保守治疗(包括经皮腔内冠状动脉血管成形术技术)的价值。无论如何,事实继续支持患者可从血运重建术中获益,并且病变和症状严重的患者获益最大。CABG对下列病变情况显示生存获益:左主干病变,三支病变和左室功能受损;含左前降支近端的2支病变和严重缺血或心绞痛及多支病变(无论左室功能怎样)。没有研究显示单支病变患者可从CABG中获益,也没有证据表明CABG能减少随后Q波心肌梗死的发生(与药物治疗相比较)。尽管在所有亚组显示,早期手术能较好缓解心绞痛,但这种益处随时间延长而减少,这是由于未经旁路血管移植的病变进展、移植血管损害和从药物转到外科治疗的结果。三、PCI与药物治疗的比较    虽然PCI常作为中重度心肌缺血和单支病变患者的起始治疗,而且成功率较高。但这种观点是来自于经验和观察性研究,而非随机试验的结果。至今还没有研究证实在单支病变患者中PCI较药物治疗对生存率或发生心肌梗死的益处,单支病变患者PCI与药物治疗疗效的比较,多使用死亡率之外的主要终点来检验。只有入选患者的临床和血管造影特点提示为保守治疗会发生高危不良事件的患者,或研究患者的数量足够大,PCI治疗多支血管病变的价值才可通过以死亡率为终点试验的检验。因为目前大部分临床试验入选患者数量少,所以常常使用多个不良终点(包括死亡率)组成一个一级主要联合终点。    现在已报道有关稳定型心绞痛患者比较经皮腔内冠状动脉血管成形术和药物治疗的四个随机化试验:单支冠状动脉病变患者的血管成形术与药物治疗比较研究(Angioplasty Compareed to Medical , ACME)[5],及随后同一研究者对两支血管病变进行的随机研究(ACEM-2)[6];心绞痛介入治疗第二次随机试验(Randomised Intervention Treatment of  Angina , RITA-2)[7-9],研究对象为单支或多支血管病变;(Atorvastatin Versus Revascularization Trial, AVERT)研究[10-11]征对单支和多支血管病变并发高脂血症患者,比较阿托伐他汀与血运重建术的疗效。后面还将讨论比较药物与血运重建术(PCI或CABG)治疗的三个其他试验。ACME试验   美国退伍军人管理局的ACME试验是第一个比较经皮腔内冠状动脉血管成形术与药物治疗的随机试验。共入选212例单支病变。稳定型心绞痛患者负荷试验阳性或3个月内发生过心肌梗死的患被随机分到经皮腔内冠状动脉血管成形术组或药物治疗组。主要终点是6个月时的运动耐量和症状变化。在改善运动耐量方面,经皮腔内冠状动脉血管成形术比药物治疗更有效(前者踏车运动整个时间延长2.1±3.1分钟,后者为0.5±2.2分钟),并更好缓解心绞痛症状。不过,几乎一半服药患者6个月时无心绞痛发作,两组间差异随时间而减小。经皮腔内冠状动脉血管成形术患者更好地改善生活质量,但仅发生在运动耐量有增加的患者。经皮腔内冠状动脉血管成形术费用和并发症较高。两组间再次经皮腔内冠状动脉血管成形术比率相似,但7例经皮腔内冠状动脉血管成形术患者需进行冠状动脉旁路移植术手术,而药物治疗患者没有一例(P<0.01)。两组间心肌梗死或死亡发生率无统计学差异。    本研究发现早期血管成形的益处,但是因为药物治疗患者心肌梗死或死亡的发生率并无增加。有理由推断,对于药物治疗无效患者进行血管成形术是合理的。本研究显示,血管成形术和经皮冠状动脉介入后再狭窄等并发症很可能使它们比保守治疗组需要更多的介入干预。ACME-2试验   ACME研究者的后续研究中,对101例双支冠状动脉病变、稳定型心绞痛和核素踏车试验有缺血证据的患者进行经皮腔内冠状动脉血管成形术与药物治疗随机对照试验55。终点包括心绞痛症状、踏车情况、生存质量计分、冠状动脉狭窄和心脏灌注。分别对基线和6个月的情况比较。患者随访6年,随机2到3年时重复进行踏车试验。6个月时,经皮腔内冠状动脉血管成形术和药物治疗患者对下列指标改善程度相似:运动时间(1.2比1.3分,P=0.89),无心绞痛症状人数(53%比36%,P=0.09),生存质量计分(1.3比4.4,P=0.32)。保守治疗并不增加危险。这个研究提示,对于左室功能良好、双支血管病变的稳定型心绞痛的患者,药物治疗是合理的起始治疗策略。RITA-2试验    该试验对1018例稳定心绞痛患者随机分为经皮腔内冠状动脉血管成形术或药物治疗两组。绝大部分患者属稳定心绞痛和左室功能良好,但也入选了单支血管或多支血管病变、不稳定心绞痛及左室功能障碍的患者。单支病变占60%,双支病变占33%,三支病变为7%,试验主要终点是所有原因死亡、非致死性心肌梗死联合终点。随访时间中位数为2.7年。经皮腔内冠状动脉血管成形术组主要终点事件发生率6.3%,药物组为3.2%(P=0.02)。这主要归因于经皮腔内冠状动脉血管成形术操作时引起一例死亡和7例非致死性心肌梗死(可接受的围手术期并发症发生率)。经皮腔内冠状动脉血管成形术组40例需冠状动脉旁路移植术(占7.9%),包括7例经皮腔内冠状动脉血管成形术失败者。另有11%需要再次经皮腔内冠状动脉血管成形术。药物治疗组在随访期间有23%需要血运重建治疗,常见原因为症状恶化。两组心绞痛症状均得到改善,但经皮腔内冠状动脉血管成形术组改善更明显。3个月时,药物组2级以上心绞痛超过16.5%(P<0.001),但在2年后减少到7.6%。两组总的运动时间增加,经皮腔内冠状动脉血管成形术组更明显(尽管随访后期这种差异减少)。亚组分析表明经皮腔内冠状动脉血管成形术6个月时对缓解心绞痛和增加运动时间的有益效果仅见于2级或2级以上心绞痛以及基线运动时间小于9分钟的患者。后期结果评估了3个月和1年时的生活质量,特别是体力活动耐量和活力的自我感觉方面在经皮腔内冠状动脉血管成形术组更好。3年后两组并无差异,这是由于分到药物组的患者有27%进行了血运重建术。AVERT    AVERT研究的设计者假设:只有包括了他汀类药物强化降脂治疗时,药物治疗的价值才能被体现,这是因为他汀类药物对缺血性事件有戏剧性的影响。AVERT研究入选341例单支或双的支病变患者,LDL-C≥115mg/dL,医生建议他们行经皮冠状动脉介入。随机将这些患者分为早期血管成形术组(约30%的病变放置支架)或药物治疗组。后者服用阿托伐他汀80mg/天,所有患者左室射血分数超过40%(平均61%),踏车试验时能完成至少4分钟的运动量(Bruce方案)或在固定自行车上完成至少20W/ 分的作功。约60%无症状或达1级时才有症状。研究的主要终点是18个月随访期间的联合事件发生率,包括心脏死亡、心跳骤停、非致死性心肌梗塞、卒中、冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入和因心绞痛恶化需要住院。随访期间13%的药物治疗患者和21%的经皮冠状动脉介入患者发生1次或更多的缺血事件,并有统计学差异(P=0.048),中期分析调整后意义消失。差异主要由于经皮腔内冠状动脉血管成形术组有较高的经皮冠状动脉介入、冠状动脉旁路移植术手术率和反复住院率。经皮腔内冠状动脉血管成形术组患者生活质量稍好。    本研究因存在许多明显不足而受到批评。联合终点包括7个指标,但不包括心绞痛缓解。经皮冠状动脉介入对低危人群的价值主要是心绞痛缓解。因为60%患者入选时没有症状,观察症状改善就受到很大限制。研究终点强调缺血事件减少,对于低危患者这是观察降脂治疗疗效的强有力指标,而不是经皮冠状动脉介入。随机到经皮冠状动脉介入组患者在研究的期间没有接受最佳治疗(约15%患者使用支架,未用血小板糖蛋白II b /IIIa抑制剂)。主要终点的差别由于血管成形术早期的并发症和后期的再狭窄,二者的发生率与预期一样。由于医生建议所有患者行血管成形术,因此至少一部分患者如不参加本研究应该接受经皮冠状动脉介入。AVERT证实,对稳定型心绞痛患者初始即给予药物治疗(包含他汀)并未引起任何重要的安全性问题。结论    虽然这些研究规模小的不足以证明一种治疗方法优越于另一种治疗方法,但总体上可看出接受经皮腔内冠状动脉血管成形术组比药物治疗更好的缓解患者的症状,尤其是对于基线时就存在较严重症状的患者。在减少死亡或再次血运重建术方面,经皮腔内冠状动脉血管成形术并未显示有较大的益处。经皮腔内冠状动脉血管成形术的获益随时间而减小,症状的改善是以手术并发症、再狭窄及更大费用为代价。没有证据显示不用经皮腔内冠状动脉血管成形术作为初始治疗会增加不良事件的危险。所以,对于轻度心绞痛患者开始时可选用药物治疗;而经药物治疗效果不佳或症状加重患者,可行经皮腔内冠状动脉血管成形术治疗。随着药物涂层支架和其他预防再狭窄方法的出现,上述这些结论可能会有不同程度的改变,也这是目前和未来临床试验要回答的课题。四、PCI与CABG的比较    有多个试验比较PCI与C ABG治疗多支血管病变的疗效。BARI试验[12-14]和EAST试验[15-16]入选的包括稳定型心绞痛和不稳定型心绞痛患者,但由于没有单独征对稳定型心绞痛的对比试验。因此,在探讨慢性稳定型心绞痛患者的有创治疗时,这两个试验是现有最好的资料。BARI试验    BAR试验是最大规模的比较经皮腔内冠状动脉血管成形术与冠状动脉旁路移植术治疗多支冠状动脉病变患者的临床试验。双支和三支病变分别占58%和41%的患者。随机至经皮腔内冠状动脉血管成形术治疗组的70%的患者施行多支血管的血管成形术。82%的冠状动脉旁路移植术患者采用内乳动脉。主要终点是试验中的1829例患者的5年死亡率。5年后两种治疗策略的生存率无差异(冠状动脉旁路移植术89.3%比经皮腔内冠状动脉血管成形术86.3%;P=0.19),未发生Q波心肌梗死的生存率也相似。在BARI方案中,根据以下四个因素预设几个亚组:心绞痛严重性,病变血管数目,左室功能和冠状动脉病变复杂性。结果在任何预设亚组间5年生存率无重大差异。BARI试验中,接近一半的入选患者参加了对生存质量、工作能力和医疗花费的前瞻性对比。血管成形术患者恢复工作的时间比冠状动脉旁路移植术患者提前5周(P=0.001),尽管Duke活动状况指数积分在冠状动脉旁路移植术患者改善更多,但两组间的生存质量指标相似。    7年的随访资料显示冠状动脉旁路移植术具有更显著的得益。7年时经皮腔内冠状动脉血管成形术和冠状动脉旁路移植术患者生存率分别是80.9%和84.4%(P=0.043) 。这种差别归因于接受冠状动脉旁路移植术的糖尿病患者长远的生存获益。EAST试验〈15-16〉    EAST(Emory Angioplasty Versus Surgery Trial)试验是将392例患者随机分配至经皮腔内冠状动脉血管成形术或冠状动脉旁路移植术治疗的单中心试验。60%的患者有双支血管病变,余下的为三支病变;近四分之三的患者有累及前降支近段的病变。在经皮腔内冠状动脉血管成形术组,88%靶病变得到成功治疗。90%的冠状动脉旁路移植术患者采用内乳动脉。EAST试验的主要终点是3年时的死亡、Q波心肌梗死和大面积缺血性铊显像缺损复合终点。    两种治疗策略的主要终点间无差异(经皮腔内冠状动脉血管成形术为27.3%,冠状动脉旁路移植术为26.8%)。经皮腔内冠状动脉血管成形术和冠状动脉旁路移植术的3年死亡率分别是7.1%和6.2%。3年内在经皮腔内冠状动脉血管成形术一半以上的患者需要再次血运重建术,而在冠状动脉旁路移植术组为13%。生存质量评估(包括总体健康、继续工作情况和经济状况)在两组间相似。    3年随访时生存的患者在8年后通过电话联络,并检查死亡者的医疗记录。尽管观察到有糖尿病或前降支近段病变的冠状动脉旁路移植术患者有较好的生存趋势,但两组间晚期死亡率无差异(经皮腔内冠状动脉血管成形术为79.3%,冠状动脉旁路移植术为82.7%,P=0.40)。3年后在两组间未见血运重建率的进一步差异。五、药物与血运重建(PCI或CABG)之间的比较    四个随机试验评价了稳定型心绞痛患者早期血运重建术(PCI或CABG)的效果,并与药物治疗进行比较。Asymptomatic Cardiac Ischemia Pillot(ACIP)[17-21]试验入选了稳定型心绞痛和有客观缺血证据的无症状心肌缺血患者,随机分为药物治疗组和血运重建组,经皮腔内冠状动脉血管成形术或冠状动脉旁路移植术方式由医生和患者选择。在I期和II期Medicine,Angioplasty, or Surgery Studies(MASS[22]和MASSII[23-24])研究中,稳定型心绞痛患者随机分为冠状动脉旁路移植术、经皮冠状动脉介入或药物治疗。MASS仅评价孤立的左前降支病变患者,而MASS-II入选多支病变患者。Trial of Invasive Versus Medical Therapy in the Elderly (TIME)[25]试验评价了75岁以上患者应用有创和药物两种治疗方法的差异。第五个研究Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation(COURAGE)试验目前正在入选患者,该研究将患者随机分为血运重建或非血运重建组,血运重建组应用可选用的最好的经皮冠状动脉介入技术,所有患者都接受积极的药物治疗。ACIP    ACIP试验比较无症状心肌缺血患者药物治疗与血运重建术治疗12周疗效。并评估无症状心脏缺血患者预后试验的可行性。入选558例患者经冠状动脉造影确诊为冠状动脉疾病(大部分是多支病变),经药物治疗心绞痛稳定,动态心电图监测有心肌缺血的变化。病例随机分成药物治疗组和血运重建组,前者分为两部分,一部分以心绞痛症状为靶目标调整药物(称为心绞痛指导的药物治疗),另一部分以症状和动态心电图为靶目标做药物调整(缺血指导的药物治疗);后者包括经皮腔内冠状动脉血管成形术和冠状动脉旁路移植术两种方式,具体方式由临床医生和患者决定。药物包括阿替洛尔联用硝苯地平或地尔硫卓加二硝酸异山梨醇酯。试验主要终点是12周时动态心电图没有发现缺血证据。    ACIP试验发现无缺血发生的在症状指导的和缺血指导的药物治疗患者中分别占39%和41%,血运重建组占55%。血运重建术对缓解缺血比药物更有效,而在药物治疗的两部分之间并无差异。基线情况显示接受冠状动脉旁路移植术患者比经皮腔内冠状动脉血管成形术者有更严重的冠状动脉病变(P=0.001)和更多的缺血发作(P=0.01)。就动态ECG无缺血发现来讲,冠状动脉旁路移植术组和经皮腔内冠状动脉血管成形术组患者比例分别为70%和46%(P=0.002)。与经皮腔内冠状动脉血管成形术组比较,冠状动脉旁路移植术组踏车试验时心电图缺血改善较大,总踏车时间增加,心绞痛症状更少。尽管外科手术组冠状动脉病变更广泛,但12周时心肌缺血的控制优于血管成形术。    ACIP试验随访1年显示:血运重建术效果较好。在心绞痛指导的药物治疗、缺血指导的药物治疗和血运重建术三组患者死亡率分别为4.4%、1.6%和0%。冠状动脉旁路移植术组患者死亡率低于心绞痛指导的药物治疗组,死亡或心肌梗塞的联合发生率也降低。但与缺血指导的药物治疗组相比并不降低。在血运重建术组,死亡、心肌梗死、再次血运重建和再次住院的联和终点发生率少于任意一组的药物治疗组。ACIP试验的2年随访结果证实初始血运重建组临床获益优于心绞痛指导的药物治疗组(并非缺血指导的治疗组)。    ACIP附加研究了血运重建术1年后患者生存指标。发现与预后改善相关的指标是3支血管病变至少处理2支。年龄、负荷试验结果和冠状动脉病变情况对预后无影响。这似乎支持对多支血管病变患者施行更完全的血运重建的重要性。德国的一组研究者采用ACIP试验的标准和结果,建立费-效模型。他们断定初始选择血运重建的策略在德国具有费-效优越性。    ACIP试验提示血运重建策略在缓解心绞痛症状方面优于药物治疗,并可以减少不良事件的发生。冠状动脉病变弥漫的患者更能体现出血运重建的益处,这些患者通常采用冠状动脉旁路移植术而非经皮腔内冠状动脉血管成形术。MASS试验   MASS试验评估214例左室功能正常、左前降支近端高度狭窄的稳定型心绞痛患者。将患者随机分为内乳动脉旁路移植组、球囊成形组(未植入支架)或药物治疗组。预先定义的主要终点是死亡、心肌梗死和顽固性心绞痛需血运重建联合终点的发生率。值得注意的是,冠状动脉旁路移植术而不是再次冠状动脉成形术被作为经皮腔内冠状动脉血管成形术组的终点治疗。    随访3年后,主要终点事件发生情况为:冠状动脉旁路移植术组3%,血管成形组24%,药物治疗组17%(log-rank检验:经皮腔内冠状动脉血管成形术比冠状动脉旁路移植术,P=0.006;冠状动脉旁路移植术比药物治疗,P=0.0002;PCI比药物治疗,P=0.28)。与经皮腔内冠状动脉血管成形术或药物治疗比较,外科手术的患者达到终点可能性更小些,但经皮腔内冠状动脉血管成形术和药物治疗组之间未见差异。治疗策略间的差异主要与以后血运重建的需求有关。各组之间未见死亡或心肌梗死的差异。与单纯药物治疗比较,两种血运重建术可使症状缓解更显著,运动诱发的心肌缺血明显减少。治疗5年,旁路手术更能有效缓解症状,并免于其他手术操作;成形术缓解心绞痛优于药物治疗,但死亡或心肌梗死发生率没有差异。    MASS试验术后2年的造影随访结果提供了在冠状动脉疾病进展方面令人感兴趣的资料。除1例患者外,内乳动脉移植血管都是开通的。74%的手术患者左前降支闭塞。8%的经皮腔内冠状动脉血管成形术患者和11%药物治疗患者前降支发生闭塞。35%患者出现其他血管疾病的进展,各组间无差异。    MASS试验表明,对于稳定型心绞痛和孤立前降支近段病变患者,无论采用药物治疗还是血运重建术(经皮腔内冠状动脉血管成形术或冠状动脉旁路移植术),硬终点事件(死亡和心肌梗死)的发生相等。血运重建术缓解心绞痛的效果明显,与经皮腔内冠状动脉血管成形术比较,冠状动脉旁路移植术更多的缓解心绞痛和减少对其他手术的需求(特别是随后冠状动脉旁路移植术需求)。MASS-2试验    MASS-2试验入选611例多支病变患者,随机分成三组(与MASS一样),主要终点亦与MASS相同,与MASS不同的是70%的经皮冠状动脉介入患者植入了支架。    MASS-2发现经皮冠状动脉介入组患者12个月的预后最差。与经皮冠状动脉介入组比较,药物治疗组不良事件少,心绞痛的缓解更好。外科治疗较药物或经皮冠状动脉介入组,无论是症状缓解,还是联合不良事件的减少都是最明显的。经皮冠状动脉介入组患者更可能需要再次血运重建术或最终行冠状动脉旁路移植术。这些资料对使用冠状动脉支架预后较好的假设提出疑问。    MASS-2将提供可得到的5年临床随诊资料,将评价动脉粥样硬化的进展、左室功能的变化和生活质量指标。TIME    TIME是瑞士对老年患者的多中心研究,入选301例75岁以上患者随机分为早期有创治疗加药物治疗(153例)或单纯药物治疗(148例)。所有病例尽管经过合理的药物治疗仍有心绞痛,平均年龄是80岁,其中43%是女性,50%既往有心肌梗死病史。入选时,患者平均服用2.5种心血管药物。绝大部分早期行冠状动脉造影的患者接受了血运重建治疗,其中经皮冠状动脉介入(79例),冠状动脉旁路移植术(30例),单纯药物(43例)。在随机到非早期有创治疗的患者,尽管采用强化治疗,仍有1/3的患者持续疼痛,后行血运重建术。接受单纯药物治疗患者,药物数量平均需增加0.8个。    随机接受早期有创治疗患者,随访6个月的主要不良事件(死亡、非致死心肌梗死或再次住院)发生率低。保守治疗组49%,有创治疗19%.作者由此得出结论认为,有创治疗适用于老年患者。不过,应该注意的是绝大部分患者未用血管紧张素转换酶抑制剂或他汀类药物.此外,大部分患者在开始时就接受了合理的药物治疗方案,但仍有轻度心绞痛,因此本研究选择的人群可能对单独药物治疗的效果并不理想。COURAGE    鉴于研究所用药物、外科手术类型和试验人数的限制,到目前为止,本章所综述的研究的实用价值有限。先前所有的研究在设计上都有特殊的规定,如药物治疗组所使用药品的类型,或/和血运重建治疗组采用的手术方式。甚至一些研究中,不准血运重建术组患者服用药物组使用的某些药物,即使已经知道这些药物是有效的。所以,先前研究与实际的临床实践不符。这限制了进一步对早期血运重建术潜在价值的理解,但不包括对最佳有效药物疗效的认识。    目前正在进行的一项重要试验致力于解决这些问题,并将在今年公布结果。COURAGE试验假设,可能最佳的药物联合可能最好的经皮冠状动脉介入技术比单用可能最佳药物治疗在免于死亡和非致死性心肌梗死方面更好。根据有效证据,该试验草案规定所有患者将接受阿司匹林、β阻滞剂、他汀类和血管紧张素转换酶抑制剂(除非有禁忌症),而且允许使用其他药物。一半患者将行选择性经皮冠状动脉介入术,可使用任何器具和药物以达到最佳的早期和长期手术效果。该研究入选3260例Ⅰ级到Ⅲ级的心绞痛患者,存在客观的心肌缺血证据。参与试验的有美国12个退伍军人医院和13个非退伍军人医院以及13家加拿大医院。评估的主要终点是死亡及非致死性心肌梗死。结论:    比较血运重建(经皮冠状动脉介入或冠状动脉旁路移植术)和药物治疗的试验发现,血运重建具有各种益处,但没有充分证据说明哪一种血运重建术方式更好。从近来有关试验的综述结果来看,药物疗法和血运重建治疗应是互补性的,并非对立的。不管血运重建术效果怎样,只注重血运重建而不注重调整危险因素和使用已知临床获益的药物显然并非最好方案。    总之,以药物为基础,对特定病人慎重选择血管重建方式,可以有效的缓解稳定型心绞痛患者的症状,预防心肌梗死和死亡的发生。随着医疗技术和器械特别是药物支架的发展,血管重建的适应征有望改变,但有待于更多的大规模临床试验提供证据 参考文献:
    Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina--summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Chronic Stable Angina). J Am Coll Cardiol. 2003; 41: 159-68. The VA Coronary Artery Bypass Surgery Cooperative Group. Eighteen-year follow-up in the Veterans Affairs Cooperative Artery Study of Coronary Artery Bypass Surgery for stable angina . Circulation 1992;86:121-130. Varnauskas E. Twelve-year follow-up of  survival in the randomized European Coronary Surgery Study . N Engl J. 1988; 319: 332–337 Passmani E, Davis KB, Gillespie MJ, et al. A randomized trial of coronary artery bypass surgery. Survival of patients with a low ejection fraction. N Engl J. 1985; 312: 1665-1671. Parisi AF, Folland ED, Hartigan P. 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Health service costs based on the second Randomized Intervention Treatment of Angina (RITA-2) trial. Eur Heart J. 2002;23:1291-1300. Bertram P, David W, William VB, et al. Aggressive Lipid-Lowering Therapy Compared with Angioplasty in Stable Coronary Artery Disease. N Engl J Med 1999; 341:70-76. Waters DD. Medical therapy versus revascularization: the atorvastatin versus revascularization treatment . AVERT trial. Can J Cardiol. 2000;16 Suppl A:11A-3A. BATI Investigators. Comparison of Coronary Bypass Surgery with Angioplasty in Patients with Multi-vessel Disease. N Engl J Med 1996; 335: 217-225. BATI Investigators. Seven-year outcome in the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) by treatment and diabetic status. J Am Coll Cardial 2000;35: 1122-1129. Berger PB, Velianou JL, Aslanidou VH, et al. Survival following coronary angioplasty versus coronary artery bypass surgery in anatomic subsets in which coronary artery bypass surgery improves survival compared with medical therapy. Results from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI). J Am Coll Cardiol. 2001;38:1440-1449. KingIII SB, Lembo NJ, Weintraub,WS, et al.  A Randomized Trial Comparing Coronary Angioplasty with Coronary Bypass Surgery . N Engl J Med 1994; 331: 1044-1050 KingIII SB, Kosinski AS, Guyton RA, et al. Eight-year mortality in the Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST). J Am Coll Cardial 2000;35: 1116-1121. Davies RF, Goldberg AD, Forman S,  Davise, et al. Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) Study Two-Year Follow-up : Outcomes of Patients Randomized to Initial Strategies of Medical Therapy Versus Revascularization. Circulation 1997;95:2037-2043. Chaitman BR, Stone PH, Knatterud GL, et al. 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The Medicine, Angioplasty or Surgery Study (MASS): A Prospective, Randomized Trial of Medical Therapy, Balloon Angioplasty or Bypass Surgery for Single Proximal Left Anterior Descending Artery Stenosis. J Am Coll Cardial 1995;26: 1600-1605 Favarato D, Hueb W, Gersh BJ, et al. Relative cost comparison of treatments for coronary artery disease: the First Year Follow-Up of MASS II Study. Circulation. 2003;108 Suppl 1:II21-3. MASS-2 Hueb W, Soarea PR, Gersh BJ, et al. The medicine, angioplasty, or surgery study (MASS-II): a randomized, controlled clinical trial of three therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease: one-year results. J Am Coll Cardiol. 2004 ;43:1743-1751. The TIME investigators. Trial of invasive versus medical therapy in elderly patients with chronic symptomatic coronary-artery disease (TIME): a randomized trial. Lancet 2001; 358:951-957.

    2005/9/26 16:17:17     访问数:1471
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大家都在说       发表留言

2007/9/13 20:32:49
张文化:是选择PTCA或是CABG,除应遵循指南外,也取决于医院的技术实力,如左主干病变,指南应行CABG,但若技术实力强,也可选用PTCA,我个人认为:若能选用PTCA,尽可能不用CABG,因为PTCA可重复进行,而CABG多只能行一次。
2007/3/1 22:47:46
张宗辉:很好,认真研读,大有收获!
2005/11/29 15:01:53
:very good!
2005/10/29 14:48:48
郭少军:很好,对临床有很大帮助

2005/10/23 17:30:48
左玉潭:好文章,我会广泛宣传。
2005/10/21 21:11:12
王冰:看来药物治疗的作用还是无可替代的
2005/10/15 17:00:39
王志军:很有必要深入学习
2005/10/4 17:32:08
黄新光:好文章 受益匪浅
2005/10/3 17:07:03
唐炯:旁征博引,好文章!
2005/10/3 12:30:07
王映辉:很好:希望多发表这方面的文章。
2005/9/27 22:37:18
高方余:应该进行更大样本的循证医学的研究!!
2005/9/27 19:06:05
陈志君:有必要认真研读。
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