急性心肌梗死后室间隔穿孔的临床及预后

作者:方臻飞[1] 
单位:中南大学湘雅二医院[1]

   室间隔穿孔(VSR)是急性心肌梗死(AMI)后严重、致命的并发症,患者常迅速出现急性心力衰竭及心源性休克而死亡,药物治疗效果差,手术可能挽救生命,因而尽早作出诊断并选择积极有效的治疗方案至关重要。本文对2007年07月到2012年04月我院20例AMI并发VSR患者的临床资料、治疗方法及预后情况进行回顾性分析,探讨此类患者的早期诊断和合理治疗方法。

1 对象与方法

   我院心内科病房于2007年07月到2012年04月共收治急性心肌梗死患者1119例,男880例(78.6%),女239例(21.4%),其中20例并发VSR,穿孔发生率为1.787%。本文对此20例急性心肌梗死并发VSR住院患者的梗死部位、VSR发生时间及直径、冠状动脉造影情况、手术情况及死亡病例等资料进
行临床分析。20例患者中,男12例(60%),女8例(40%),年龄46~85岁,平均(65.5±19.5)岁。
   所有患者均符合世界卫生组织(WHO)AMI的诊断标准,临床表现为胸骨左缘4~5肋间新出现响亮粗糙的全收缩期杂音,病情恶化,迅速发展为心力衰竭、心源性休克。超声心动图检查证实室间隔回声中断,由左向右分流,除外腱索断裂。20例患者均予血管扩张剂、正性肌力药及利尿剂等药物治疗,14例药物治疗的同时给予主动脉内球囊反搏(IABP)支持。12例患者行冠状动脉造影检查,3例患者在经内科药物和IABP支持治疗下,分别于病程25d、20d及21d时行介入封堵术,1例患者于病程2周时拟行介入封堵术,术中造影提示穿孔面积过大改行外科手术治疗,1例患者于病程3周时行外科手术治疗。

2 结果

2.1 临床特点

   20例患者均无心肌梗死病史,4例有稳定性心绞痛病史,16例(80%)无心绞痛病史;并发原发性高血压14例(70%),糖尿病5例(25%),其中高血压并糖尿病4例(20%);8例(40%)吸烟;前壁心肌梗死17例(85%),其中单纯前壁心肌梗死12例,单纯下壁心肌梗死2例,前壁、下壁心肌梗死4例,前壁、下壁、右室心肌梗死1例,下壁、后壁、右室心肌梗死1例,室壁瘤形成12例(60%)。所有患者均有不同程度的心功能不全,初始KillipⅡ级4例,Ⅲ级6例,Ⅳ级10例;继发心源性休克12例,脑梗死3例。

2.2 VSR发生时间及直径VSR发生时间均为AMI后0~22d,平均5.4d,多数患者(75%)发生在AMI后7d之内,24h内发生者5例(25%),2~7d者10例(50%),大于7d者5例(25%)。穿孔直径为6~28mm,平均10.3mm。所有患者体格检查时胸骨左缘4~5肋间新出现Ⅲ~Ⅳ级粗糙全收缩期杂音,部分可触及震颤。超声心动图证实室间隔回声脱失,左向右分流。17例(85%)患者穿孔位于室间隔近心尖部,3例(15%)穿孔位于室间隔基底部,为下壁心肌梗死及下壁、后壁、右室心肌梗死患者。

2.3 冠状动脉造影

   12例行冠状动脉造影检查,2例未见明显狭窄,其余10例均可见前降支闭塞或重度狭窄;其中,单支病变5例(50%),双支病变3例(30%),3支病变2例(20%)。

2.4 预后情况

   20例患者中仅5例(25%)存活,2例自动出院,其余13例(65%)死亡。其中2例(10%)于24h内死亡,7例(35%)于1周内死亡,3例(15%)于3周内(住院期间)死亡,1例病情稳定出院。6例单纯行内科药物治疗患者均于急性期(平均心肌梗死后4.5d)院内死亡,病死率100%;9例给予IABP支持未行手术,其中6例于1~4周内(平均9.5d)死亡,1例病情稳定后出院,电话随访2个月后死
亡,另有2例患者因经济因素放弃治疗自动出院;行介入封堵3例,外科修补术2例,均存活,术后随访6个月病情稳定。

3 讨论

   AMI并发VSR 是一种少见但是非常严重的并发症,自然病程凶险,24%的患者于24h内死亡,1周内46%以上患者死亡,两个月内病死率高达67~82%。本组20例患者中,45%于1周内死亡,75%于2个月内死亡。AMI并发VSR的高
危因素包括:高龄、高血压病、女性、不吸烟、既往无心绞痛或心肌梗死、前壁心肌梗死等。本组与此基本相符,但本组男性患者较多,考虑与我院同期AMI患者中男性占多数(78.6%)有关。

   VSR多发生于心肌梗死后1周内。本组75%发生于1周内,其中于24h内发生者占25%。研究发现,再灌注治疗虽然可以降低VSR发生率,但却会使穿孔发生时间提前,使穿孔处病理变化加重。本组5例24h内穿孔患者中,3例发生在溶栓后,1例在PCI术后。穿孔部位多发生于心尖部,多与前壁心肌梗死相关。本组15例前壁心肌梗死患者穿孔均位于心尖部,其中12例行冠状动脉造影检查,10例可见前降支闭塞或重度狭窄,单支病变占50%,双支病变占30%,3支病变占20%;另有2例未见明显狭窄,考虑为冠状动脉血栓自溶。

   AMI并发VSR 病情凶险,常规治疗效果不佳,故早期发现及诊断极为重要。目前确诊VSR的主要方法有超声心动图、床旁漂浮导管或右心导管、左室及冠状动脉造影,其中以前者最为方便、安全、有效,是早期诊断VSR最简便有效的途径。确诊后,应积极给予药物治疗,同时联合IABP支持,能明显稳定患者病情,改善血流动力学,使患者有机会平稳渡过2~3周,从而为后续手术治疗赢得宝贵的时间和机会。硝普钠是最常用的药物,可减少左向右分流,增加心脏输出量,但易致低血压,故常需同时使用正性肌力药物和多巴胺维持血压。作为最重要的内科治疗手段,IABP可以增加冠状动脉灌注,减少心肌耗氧,降低心脏后负荷,维持患者血流动力学稳定,为患者等待外科或介入手术时机争取到一定时间,目前已作为外科手术修补前的一种过渡性支持治疗,可有效降低病死率。本组24h内死亡的患者仅10%,远少于文献报道的24%,应用IABP支持的患者平均死亡时间(9.5d)长于单纯药物治疗者(4.5d),说明IABP在VSR的治疗中有重要作用。本组应用IABP支持、未行手术的9例患者中,1例病情稳定并最终出院,分析其原因为穿孔最小(6mm)及IABP支持患者渡过急性期后血流动力学暂时维持稳定。但该患者最终因未行手术而血流动力学进行性恶化死亡,说明内科保守治疗只是一种姑息性治疗,手术是治疗AMI后VSR的最有效方法。既往,外科修补术是AMI后并发VSR的惟一有效的治疗方法,经皮VSR封堵术主要应用在外科修补术后残余分流或慢性的VSR。但随着介入器材及技术的不断进步,近几年国内外学者在VSR
急性期为患者实施封堵术,取得了较好的临床效果,或成为外科手术前早期一种重要的过渡手段。

   无论选择哪一种手术方式,手术时机均是决定患者预后的关键。对于手术时机,目前存在较大争议。美国大学心脏病学协会和美国心脏协会(ACC/AHA)推荐的外科治疗原则是:无论患者处于何种状态,均应急诊手术治疗。但在VSR早期,穿孔周围心肌坏死水肿,血流动力学极不稳定,导致早期手术死亡率高,术后易出现残余漏。故也
有学者认为,手术应尽量推迟到AMI发生后2~4周较为安全。本组2例患者在经药物治疗及IABP支持后,血流动力学维持稳定,于2~3周后行修补术,术后存活。

   对于VSR封堵术,目前认为对于直径<15mm的单纯性VSR患者,在心肌梗死亚急性期或慢性期行介入封堵术获益最大。Thiele等对29例患者于VSR发生后平均1(1~3)d进行手术,虽然封堵成功率较高(86%),但早期介入治疗与早期外科手术相似,死亡率仍极高(30d死亡率为65%),而在亚急性期或慢性期行封堵则效果较好,安全性较高。本组3例患者在常规药物及IABP维持血流动力学稳定25d、20d及21d后行介入封堵术,均取得了较好的临床效果。因此我们推荐,AMI并发VSR 后,均应在积极的药物治疗基础上,联合IABP维持患者血流动力学稳定2~3周后,根据穿孔大小选择合适的手术方案进行手术治疗。

   综上所述,AMI后有并发VSR可能的高危患者,在AMI基础上突然出现胸闷、气短加重或心源性休克症状,应立即考虑到VSR的发生。及时发现心音、心脏杂音的变化,行超声心动图检查,尽早作出诊断。确诊后,联合IABP及药物治疗,力争维持血流动力学稳定2~3周后,再根据穿孔大小选择行介入或手术治疗;如经内科保守治疗病情仍出现恶化,应尽早行介入或手术治疗。但由于本研究观察的病例数有限,经验仍显不足,还存在许多值得探讨的问题。


    2014/3/4 19:58:29     访问数:610
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