三腔起搏器囊袋感染电极拔除一例

作者:翟莉[1] 
单位:武警北京总队第二医院[1]

三腔心脏起搏器(CRT)和植入型心律转复除颤器(ICD)卓越的治疗效果已为人们所公认,随着起搏工程技术的飞速发展,起搏治疗的适应证也不断拓宽,尤其对于扩张型心肌病所致的心衰患者,特别是心电图QRS≥0.12s的患者,单纯药物治疗常常不能取得满意的效果,植入CRT能够取得较为满意的结果。此类患者一旦发生起搏系统感染,有效的治疗方法是将已被污染的电极导线取出体外。但由于左室电极置于冠状静脉窦内,血管壁薄,且易于血管发生粘连,给电极的拔出带来困难。近日我院一例三腔起搏器囊袋感染患者成功将三根电极完全拔除。

1 临床资料 

1.1 一般资料 男性患者,81岁。主因起搏器植入术后4年,局部皮肤破溃3月入院。患者于4年前无明显诱因出现心悸、气短,活动后加重,每次可持续1小时,休息后缓解,无胸闷、胸痛,无头晕、晕厥,夜间可平卧。曾在当地县医院按“冠心病”治疗,无明显改善。后在西京医院行冠状动脉造影未见异常,在西安交大一附院诊断为“扩张性心肌病”,2007年11月30日行三腔起搏器植入术,病情平稳后出院。出院后患者仍间断有心悸、气短发作,多于着凉、劳累后出现,伴有头面部、双下肢水肿,在当地县医院行对症处理后缓解。每年均有发作,平均2-3次/年,2010年夏天患者发现左侧锁骨下起搏器植入处皮肤发红,皮温稍高,未予重视。2011年8月起搏器植入部位出现起搏器外露,皮肤破溃,无发热、无疼痛,伤口处间断有少许清亮分泌物,当地医院考虑为“起搏器囊袋感染”。

1.2 心脏彩超:

8月10日:右心房48x60mm,右室30mm,左室舒张末37mm,EF 68%,轻度肺动脉高压(收缩压40mmHg)

1.3 心电图:

8月8日:患者入院时心电图表现为,窦性心动过速,大致正常心电图。

1.4 治疗: 患者于2011年12月1日下午在局麻下行感染起搏电极拔除术,常规消毒,铺单,透视可见4年前置入的三腔起搏器电极。左侧胸壁可见起搏器囊袋破溃,部分起搏器暴露于体外,沿破溃边缘囊袋边缘做一切口,切去坏死皮瓣,清创并逐层分离皮下组织,剔除感染坏死的皮下组织,暴露起搏电极和起搏器,摘下永久起搏器。先送锁定钢丝进入心房电极导管,锚定电极,送入黄鞘分离电极,通过反推力牵引技术旋转牵拉出电极;再次送入锁定钢丝进入右心室电极导管,锚定电极,通过旋转牵拉出电极。再次送入锁定钢丝进入右心室电极导管,锚定电极但通过旋转牵拉未能拔出起搏电极导线。穿刺右侧股静脉,送入回收器,用红把射频消融电极将起搏电极远端牵拉至右心房,以抓捕网篮抓捕并锁定起搏电极,推送回收器鞘管,拔出电极手术成功。 

图1术前显示三腔起搏器电极         图2 心房电极已被拔出

图3冠状静脉窦电极已被拔出        图4 心室电极已被拔出

2.讨论: 

起搏系统感染是心脏起搏器术后常见的并发症,也是目前日趋严重的临床问题。其发生率各家报道不一,国外文献报道是0.4-1.8%,另一组来自美国全国医院出院调查研究数据表明,1996年至2003年起搏系统置入增加了49%,而感染发生率却增加了3.1倍。而国内报道为2.7-14.3%。此类事件的发生率明显高于国外。此类患者一旦发生起搏系统感染,有效的治疗方法是将已被污染的电极导线取出体外。

已有多篇文献对不同方法拔出心内导线进行了报道。血管内反推力牵引技术是20世纪80年代后期应用于临床的经静脉拔除电极导线方法,采用一整套标准化的拔除工具和成熟的方法学,除电极导线附有明确赘生物或置入途径异常外,几乎可拔除不同条件下的各种电极导线。由于电极导线置入后不久便被纤维组织包绕,并与血管和心腔的内膜发生粘连,因此拔除电极导线是一项风险性较高的有创性治疗方法,可以发生死亡、心肌撕裂或心脏破裂、心包填塞、肺栓塞和脑卒中等严重并发症。国外大系列报道中,严重并发症的发生率为1.4%~2.5%。

2010年8月27日的欧洲心脏协会(ESC)发布了《心力衰竭器械治疗应用指南》,明确了CRT治疗对于心功能Ⅲ-Ⅳ级心力衰竭患者的有效性。随着三腔起搏器植入的逐渐增多,此类患者也面临着起搏器囊袋或电极感染的风险,且由于左室电极置于冠状静脉窦内,血管壁薄,易与血管发生粘连,给电极的拔除带来困难。目前国内尚无报道,此例患者三腔起搏器置入4年,囊袋感染1年半,我们成功将三根电极完全拔除,经静脉应用抗菌素治疗后,感染完全控制,术后患者未出现严重并发症,该报道在国内尚属首例。


    2014/3/4 11:55:32     访问数:889
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