图解心房不同部位起搏的心电图特征

   当起搏电极置于心房(无论心房内膜还是心房外膜)起搏时,心房起搏脉冲刺激心房肌使之激动并产生心房起搏的P波。随后,激动沿房室结、房室束、束支及浦氏纤维下传激动心室,再产生QRS波群及相应的ST段及T波。心房起搏在心电图上呈现“脉冲信号-P波-QRS波-T波”顺序(图1)。

1 P波

   心房起搏时,由于心房电极放置部位不同,致使心房激动顺序及时间发生变化,故心电图上P波的方向、形态及时间也就不同。P波的方向、形态及时间与电极在心房内的位置有关。

(1)右心房起搏
①右心房上部起搏
   电极置于右心耳内或右心房上部时,由于该处距窦房结较近,心房激动顺序及时间与窦性心律接近,故起搏产生的P波在方向、形态及时间上均与窦性心律时相似,即P波在Ⅰ、Ⅱ﹑aVF﹑V4-6导联直立,aVR导联倒置,右心耳起搏时,P波在V1导联倒置。P波形状圆钝,时间在0.11s以内(图2-4)。右心房增大时,起搏的P波高尖;左心房增大或房内阻滞时,起搏的P波可增宽并出现切迹。






   电极置于右心房游离壁中部时,心房的除极自右向左,表现在Ⅰ、aVL导联为直立,而Ⅱ、aVF导联为低平或双向的P波(图5)。

③右心房下部起搏
   电极置于右心房游离壁下部时,心房的除极顺序自右下指向左上方,因此其 P波在Ⅰ、 aVL 导联直立,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联倒置(图6)。 房间隔下部起搏时,P 波方向与右房游离壁下部近似,由于激动从房间隔同时向左右心房传导,故P波的时间较游离壁为短。


(2)左心房起搏
   左心房起搏很少用于永久起搏,而常用于心脏电生理检查。在房性快速心律失常消融治疗中,进行电生理检查时,常进行左心房起搏,以观察心房激动传导的顺序及时间,判定心律失常的机制及治疗效果。
①左心房上部起搏
   常在左、右上肺静脉口或左心房上部其他部位起搏,P波在Ⅰ和aVL倒置,V1、Ⅱ、Ⅲ及aVF导联直立。
②左心房中部起搏
   Ⅱ、Ⅲ及aVF导联双向或平坦,V1导联直立,Ⅰ及aVL导联倒置。
③左心房下部起搏
   电极直接置于左心房下部或经冠状窦内起搏左心房下部时,心房的除极自左后下指向右前方,故P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ及左胸导联(V5、V6)倒置,aVR导联直立,而V1导联直立呈圆顶状,其后部稍突起然后迅速下。aVL导联可直立或双向(图7、8)。



   经食管心房起搏也属于左心房(外膜)起搏,若食管电极导管插入较浅时起搏的是左心房后上部;若食管电极导管插入较深时,起搏左心房后下部(图8);介于二者之间时,则起搏左心房后中部。 由于输出电压高(10~25V)时间长(10ms),故脉冲较宽大,可掩盖其后 P 波的起始部分,在肢体导联表现更明显(图9、10)。

 

(3)双心房起搏
①两条电极分别置右心房上部(右心耳)及左心房下部起搏(冠状窦心大静脉)时,心房的除极自右前上向左后下及左后下向右前上同时除极,故P波变窄②两条电极分别置于右心房上部(右心耳)及右心房下部(房间隔下部冠状窦口附近)时,P波方向也会发生相应的改变。
2 QRS波群、ST段及T波
   心房起搏时,激动经正常房室传导系统下传心室,心室的除极与复极过程及时间均与窦性心律时相同,故其QRS波群、ST段及T波也与窦性心律时相同(图1-9)。起搏频率较快时,也可产生室内差异传导的图形。如果患者原有束支阻滞,心房起搏时,QRS波群仍呈束支阻滞图形。

3 PR间期及房室传导比例
   PR间期的长短可因心房起搏部位不同而略有差异,一般仍在0.12~0.20s,如起搏频率与自身窦性心律接近时,其 PR 间期也与窦性心律者相同(图1-9)。房下部起搏,由于起搏点距房室结较近,其PR 间期可稍短。当起搏频率增快时,P唱 R间期也相应缩短;如起搏频率进一步增快,PR间期反而开始延长,甚至(130次/min以上)可出现二度Ⅰ型房室阻滞的图形,如起搏频率过快,可出现2∶1房室阻滞或3∶1以上的高度房室阻滞的图形,但不会出现完全性房室阻滞的图形。如果患者既往患有房室阻滞,心房起搏后,房室阻滞的图形仍会存在。当起搏频率增快时,房室传导阻滞的程度将进一步加重。 如果患者存在潜在性房室阻滞,在心房起搏后可发生房室传导阻滞(图10)。
   综上所述,心房起搏有效的标志是在脉冲信号后紧跟有P波。P波方向及形态与起搏电极的位置有关。熟悉心房不同部位起搏的心电图,有助于判定起搏是否有效,起搏电极有无移位。高位右心房起搏时,心房激动方向与窦性心律时相似,因此,P波在各导联方向、形态及时间均与窦性心律时相似,即P波在Ⅱ导联直立,aVR导联倒置。右心房下部起搏时,心房的除极顺序自右下方指向左上方,其P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置,aVL导联直立。左心房下部起搏时,心房的除极自左后下指向右前方,P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF、Ⅰ及左胸导联(V5、V6)倒置,aVR直立,而V1导联直立呈圆顶状。无房内阻滞者,P波的时间正常。PR间期及QRS波时间与房室及室内传导有关。当双极起搏的脉冲信号振幅过低时,在某些导联上常看不清起搏脉冲,酷似房性逸搏心律。

    2014/3/4 10:20:29     访问数:1418
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