复杂静脉性溃疡的病因和个体化治疗

摘要 目的:分析复杂静脉性溃疡的原因并探讨其最佳治疗方案。方法:25例复杂静脉性溃疡患者,术前行彩超、CT静脉血管成像、DSA检查,明确溃疡发病原因,根据不同病因选择不同方式手术或介入治疗,并配合中药疗法。结果:25例患者,布-加综合征4例,深静脉血栓后遗症6例,髂静脉受压4例,原发性深静脉瓣膜功能不全5例,先天性静脉畸形骨肥大综合征1例,小腿交通静脉功能不全5例;溃疡面愈合时间为7~20d,平均12d;随访6个月~3年无复发。结论:根据病因选择不同手术方式,是治疗复杂静脉性溃疡的关键,疗效显著且不易复发。

关键词:静脉性溃疡;病因;外科治疗;中药疗法

  静脉性溃疡是下肢慢性静脉功能不全最严重、最主要的并发症,具有病程长、易复发、导致病残的特点,严重影响生活质量。因此,明确静脉性溃疡的病因是选择个体化治疗方案的关键。我科2008年7月~2010年10月收治25例复杂性静脉溃疡,治疗效果显著,现报道如下。

1  临床资料

   25例27条肢体,男19例,女6例。年龄18~70岁,平均51岁;病程1个月~6年,平均7个月。左下肢18例,右下肢5例,双下肢2例。病位在内踝10例,外踝5例,小腿内侧8例,胫前4例。初发2例,反复发作大于2次23例。均有溃疡,肢体肿胀、沉重感,下肢浅静脉曲张,静脉性皮肤营养障碍,其中大面积皮肤色素沉着12例,淤滞性皮炎16例,皮肤纤维性硬化8例。CEAP临床分级均为C6级;临床诊断为布-加综合征(隔膜型)4例,深静脉血栓后遗症6例,髂静脉受压综合征4例,原发性深静脉瓣膜功能不全5例,先天性静脉畸形骨肥大综合征(Klippel-Trenaunay syndrome,KTS)1例,静脉曲张术后、小腿交通静脉功能不全5例。常规行彩超和静脉CT血管成像检查,8例行DSA检查。

2  方法

2.1 手术治疗  布-加综合征(隔膜型)4例一期行介入球囊扩张治疗,7天后二期行下肢浅静脉曲张剥脱、溃疡周围经皮缝扎术。深静脉血栓后遗症6例行溃疡周围曲张静脉剥脱、溃疡周围经皮缝扎术,2例大隐静脉瓣膜有反流,行大隐静脉瓣膜带戒术。髂静脉受压综合征4例一期行髂总静脉受压处球囊扩张,其中1例植入支架,1周后二期行曲张静脉剥脱、溃疡周围经皮缝扎术。原发性深静脉瓣膜功能不全5例行股浅静脉瓣膜修复、大隐静脉高位结扎剥脱、溃疡周围经皮缝扎术。KTS 1例给予溃疡周围曲张静脉剥脱、溃疡周围经皮缝扎术。小腿交通静脉功能不全5例行交通支筋膜下结扎、溃疡周围经皮缝扎术。溃疡面积大于2.0cm×2.0cm者,行点状植皮术,共11例。术后7~10天拆线,10~14天经皮缝扎处拆线,术后每3天换药一次,溃疡疮面外用生肌玉红油纱、重组人表皮生长因子。

2.2 药物治疗  术后常规应用活血化瘀、消肿药物10天,抗菌药物7~10天。术后第1天开始服用活血通脉饮(丹参30g、川芎15g、赤芍30g、当归15g、土茯苓30g、金银花30g),每日1剂,早晚分服,2周为1疗程。口服地奥司明片(葛泰)每次2片,每天2次,时间1~2个月。

3  结果

   25例患者,布-加综合征4例,深静脉血栓后遗症6例,髂静脉受压4例,原发性深静脉瓣膜功能不全5例,KTS 1例,小腿交通静脉功能不全5例。溃疡面愈合时间为7~20d,平均12d。肢体浮肿消失22例,皮肤瘙痒消失16例。溃疡愈合后坚持穿着医用弹力袜,口服地奥司明片(葛泰)。随访6个月~3年无1例溃疡复发,无1例浅静脉曲张复发,均能正常生活劳动。12例皮肤色素沉着明显减轻,5例劳累后出现轻度静脉性跛行,表现为肢体沉重、轻度浮肿,晨起或休息后症状均能消失。

4  讨论

   静脉性溃疡作为一种临床综合征,可见于多种静脉疾病。如下肢静脉曲张、深静脉血栓形成后遗症、原发性下肢深静脉瓣膜功能不全、髂静脉受压综合征、下腔静脉阻塞综合征等疾病,发展到后期均可并发溃疡。复杂静脉性溃疡指反复发作和(或)多种病因并存的静脉性溃疡,临床上诊断和治疗比较困难。随着静脉疾病发病率逐年增加,静脉性溃疡发病率随之增加。由于初期肢体功能无明显影响,不被重视,随着静脉压力持续增高,出现肢体肿胀,浅静脉曲张,静脉性营养障碍,后期并发溃疡,导致病残,严重影响生活质量。

   目前认为,静脉性溃疡的发病机理有两个方面,即持续的静脉高压和各种原因引起的炎症反应,其中前者在静脉性溃疡形成中起主要作用,后者是静脉性溃疡形成的重要因素。长期慢性静脉高压导致毛细血管循环功能不全,引起内皮细胞的损伤,白细胞的粘附激活、嵌入微循环,毛细血管扩张迂曲和通透性的增加,导致皮肤微循环结构和功能的改变,最终引起静脉性溃疡[1]。其治疗原则是纠正血流动力学异常,促进下肢静脉血液回流,消除淤血状态,改善组织的营养状况,防止溃疡的复发,提高患者的生活质量[2]

   下肢慢性静脉功能不全并发溃疡的治疗方法,主要有大隐静脉的高位结扎剥脱术、曲张静脉团切除术,深静脉瓣膜重建术,交通静脉结扎术,静脉腔内治疗,溃疡周围缝扎减压术,植皮术等。明确溃疡病因后,可选用一种或多种治疗方法,纠正深静脉、浅静脉和交通静脉功能不全,往往能达到根治的目的。我们的经验是,首先行彩超和静脉CT血管成像检查,综合判断,明确静脉性溃疡的病因,根据不同的病因选择个体化手术方案。

   本组病例经影像学检查证实,布-加综合征4例,深静脉血栓后遗症6例,髂静脉受压综合征4例,原发性深静脉瓣膜功能不全5例,KTS 1例,小腿交通静脉功能不全5例。诊断对于选用有效的治疗方式有极大指导价值,根据不同病因多种手术方式联合应用,如布-加综合征和髂静脉受压综合征一期行腔内介入治疗,解决静脉回流受阻问题,二期行曲张静脉的剥脱术、溃疡周围缝扎减压术和植皮术。原发性深静脉瓣膜功能不全、深静脉血栓后遗症行股浅静脉或大隐静脉第一对瓣膜带戒术、曲张静脉剥脱术、溃疡周围缝扎减压术和植皮术,既从根本上解决静脉回流和(或)倒流的问题,又促进了溃疡的愈合,降低了溃疡的复发率,达到标本兼治的目的。

   对于静脉性溃疡术后的药物和弹力袜治疗也不容忽视,尤其是围手术期中药的内服、外治疗法,具有显著的优势,能改善局部血液循环,促进炎性介质吸收,改善局部营养功能和修复肌肤的作用[3],有利于溃疡愈合,提高临床疗效。中西医结合整体疗法综合治疗,对减轻肢体肿胀,改善静脉性跛行,促进溃疡愈合,防止溃疡复发有积极的作用。

参考文献:

[1]孙敏莉,张柏根.下肢慢性静脉功能不全的原因与病理[J].中国中西医结合外科杂志.2009,15(4):347-349.

[2]陈柏楠,秦红松,李彦州,等.肢体静脉功能障碍性疾病的中西医结合治疗[J].中国中西医结合外科杂志.2009,15(4):351-354.

[3]陈柏楠,杜丽苹,刘政.中西医结合静脉血栓栓塞性疾病诊疗手册[M].北京:中国中医药出版社,2009:14-15.


 


    2014/3/4 10:19:40     访问数:829
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