2013顽固性高血压和肾交感神经消融术

作者:陈璘[1] 
单位:中山大学附属第三医院[1]

顽固性高血压(resistant hypertension RHTN)定义:同时足量应用3种不同机制降压药物(包含利尿剂),血压仍持续高于控制目标。需用≥4种药物进行治疗才达标,称已控制的顽固性高血压。

顽固性高血压的诊断需排除“假性RHTN”和继发性高血压。假性RHTN包括血压测量方法不正确、降压药物应用不当、治疗依从性低、服用拮抗降压的药物、白大衣高血压、存在不良生活方式等。注意避免“临床惰性clinical inertia(血压控制未达标又未增加剂量而未达治疗目标)”。拮抗降压的药物:①非类固醇抗炎药(NSAID),NSAID可阻碍利尿剂、ACEI、ARB以及β受体阻断剂等药物的降压作用②选择性环氧合酶2 (COX-2)抑制剂③其它药物:口服避孕药、咖啡因、节食丸、去氧麻黄碱、环孢素A、促红细胞生成素、糖皮质激素、甘草。提高治疗依从性包括:加强患者知情与配合的教育,简化用药(如一天一次的缓释或控释和平稳有效的降压药;复方制剂),尽可能避免药物副作用,合理医疗费用—患者承受力,帮助获得医治困难的患者,提高家庭与社区的关心,完善医疗保障制度等,提倡全面的高血压管理、增加随访次数和频率。继发性高血压主要原因:原发性醛固酮增多症、慢性肾脏疾病、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、Cushing´s syndrome、主动脉缩窄、甲状腺亢进。原发性高血压造成肾动脉斑块-狭窄是老年高血压血压上升和多种降压药无法控制的常见机制,>60岁患者肾动脉硬化约占RHTN的17%。,狭窄严重者需球囊扩张及支架置入术或血管搭桥术。“无效或非必须药物”的减药经常被忽视,特别是当血压控制之后,故必须减药时需谨慎,减药≠停药。 

药物治疗进展极少。2013/ESC高血压指南仍然强调降压主要获益来自于血压的降低。高血压起始/维持治疗药物与以往指南相同。高血压未得到有效控制的原因包括医师的临床惯性、患者依从性不佳、RHTN。RHTN药物治疗效果不尽人意,经皮肾动脉肾交感神经消融术(renal denervation,RDN)可能是一项RTHN的有效疗法。肾交感神经起自脊髓T10 - L1节段,顺肾动脉走行至肾脏,主要分布于肾动脉外膜。肾交感传出神经升压作用:肾交感传出神经信号导致肾小管钠重吸收增加、肾小球旁器细胞肾素释放增加RAAS激活、肾小动脉平滑肌收缩。RDN阻断肾交感传入和传出神经冲动从而产生降低血压效应。

1934年,Irvine H. Page首次报道高血压患者经开腹,在肾门处行右肾神经离断手术,使血压下降。1953年JAMA杂志:1266例未控制的高血压患者行腰椎旁内脏神经切除术,65%患者血压有不同程度降低。但早期围手术期死亡及并发症发生率均很高,未被推广,后渐被新兴的高血压药物治疗所取代。

2013/ESC高血压指南推荐RDN可慎重应用于RHTN,并提出在未获得更多远期有效疗效和安全证据之前,RDN应该由有经验的手术者实施并由高血压中心诊断和随访。RDN临床适应症:①诊室诊断收缩压≥160mmHg(2型糖尿病≥150mmHg)②≥3种恰当剂量包括利尿剂的降压药联合使用③生活模式改进后④排除继发性高血压⑤自动血压监测拟排除假性顽固高血压(日平均收缩压≥130mmHg,或白天≥135mmHg)⑥肾功能保存的患者(GFR≥45ml/min/1.73m2)⑦正常肾动脉:没有肾动脉畸形、狭窄,之前无肾动脉成形术。

RDN仍处于临床研究阶段,“临床适应证”是基于Symplicity HTN-1 和HTN-2 研究中使用的标准所制定。为了手术安全性,以下情况不适宜RDN:①之前肾动脉成形术患者②肾动脉粥样硬化(规定狭窄>50%)③存在多支主肾动脉或主肾动脉直径<4mm、长<20mm④中-重度慢性肾疾病患者,表面似乎RDN是安全和有效的,但GFR<45ml/min/1.73m2。

RDN研究特别关注下列疾病的获益:(1)血液透析患者的RHTN(2)对睡眠呼吸暂停综合症的影响(3)伴左室收缩功能不全的进展性心衰(4)左室功能完好但反复发作症状明显的心衰(5)对胰岛素抵抗及动脉粥样硬化的影响。

RDN技术面临的挑战:(1)术前:①如何选择合适的患者?RHTN诊断?是否由高血压专科医生来协助诊断?是否应考虑不同升压因素造成的高血压?如何判断肾交感神经激活是引起患者血压升高的主要原因?②如何选择执行手术操作的医生?是否应选择有资质的中心?该资质应如何界定?(2)术中:如何在术中评估手术是否成功?目前临床研究中普遍采用去甲肾上腺素流溢率(Noradrenalin spillover rate)来评估手术的效果,但较为繁琐,难于在临床应用中推广(3)术后:如何评估降压效果?研究数据证实RDN术后患者诊室血压得到显著下降,但也有研究发现不少患者ABPM血压下降幅度小于诊室血压;目前仍无数据支持RDN术可使远期心脑血管终点事件获益;尽管研究均支持RDN术短期不良事件发生率低,但无数据证实RDN术不具有远期不良反应。


    2014/3/4 9:34:49     访问数:834
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