全军心血管内科学术委员会高血压病防治高层专家研讨会

  随着我国高血压病发病率日益增高,军内高血压发病率也在不断增高,防治高血压病也逐渐成为保障广大指战员健康,提高部队战斗力的一项重要任务。近年来,美国高血联盟和欧洲心脏病学会相继推出了二个关于高血病防治的指南,由于两者国情不同,这两个指南,无论在指导思想和具体操作上均存在许多分岐,在我国未制定新的高血压治疗指南之前,对我们带来不少的困惑。全军心血管内科学术委员会为尽快使军内心血管内科的同行们能正确理解国外的两个指南,进一步提高高血压病的诊断和治疗的水平,特组织军内心血管内科的高层专家,于 2004 年 4 月 3 日 ~7 日在云南昆明举行了研讨会,就高血压的诊断治疗问题进行讨论,以达成共识。
会议采用专题报告与自由发言结合的方式,对有关高血压病的诊断,分型,药物和非药物治疗等题目组织 6 个中心发言,参会人员集中精力进行了认真的讨论,充分发扬学术民主,畅所欲言,各忬已见。对目前大家所感到困惑的问题初步达到共识。

一.关于高血压病诊断和分型
  

  美国高血压联盟( JNC - 7 )推出的新的分类方法,简化了高血压病的分型,强调按血压增高的水平进行分类,去除了较为复杂的危险分层,这较适用于社区医生对大多数病人的处理,同时提出了高血压前期的分型,将血压处于 130 - 140/80-90mmHg, 列为高血压前期,主张早期进行生活方式调整,定期观察血压,早期发现高血压病,以减少高血压病的并发症。与之相反,欧洲心脏病学会的高血压指南在高血压病的分类方面仍然强调危险分层的重要性,对没有或很少危险因素的高血压病人可以通过临床观察,不一定立即药物治疗。而对于有多个危险因素的高血压病人则必须积极进行抗高血压治疗,强调控制各种心血管病危险因素的重要性。
  是否设定高血病前期,部分专家认为在我国医疗资源较为困难,医疗保险不完善的情况下,扩大高血压病人的诊断范围,似不适合我国国情。 至于建立良好的生活方式,对所有人群都必须进行教育,并不限于血压偏高的人群。另一方面,为保证部队的战斗力,减少高血压的发病,仍须强调预防为主的方针,通过军队干部的体检,对血压处于正常高值的人员,宣传生活方式调整的重要性,以减少部队心脑血管病的发病率,具有重要意义。

二.关于高血压病人的危险分层
  
  尽管两个指南有所不同,与会专家认为,对单纯高血压与合并多种心血管病危险因素的高血压的治疗原则和强度应有所不同,如伴有代谢紊乱综合征的病人应加强治疗,会上祝之明教授作了高血压病与代谢紊乱综合征的报告,结合他们自已所作的工作,阐明对高血压病人除控制血压外,同时应积极治疗高脂血症,高血糖,减体重等措施,才能更好地控制血压。在代谢紊乱综合征、心肌重构、高血压、糖尿病的发病机制中,一种转录因子 PPARs 都可能起作用。
  对已有糖尿病或肾病的病人应更积极进行降压治疗,以减少靶器管的损害,有专家提出临床上应提出选择较敏感的靶器管损害的诊断指标,如微量尿蛋白的检测,有助于早期发现肾功能受损的征象。高血压的病人应定期超声检查双侧颈动脉,对有颈动脉增厚和粥样硬化的病人应积极降脂治疗。对已经发生脑血管病的病人的血压控制目标,两个指南均提出在急性期不宜将血压降低至正常水平,一般要求控制在 160/100mmHg 。而在恢复期或病情稳定期,则应尽可能将血压降低至正常范围,因为,此时血压下降并不减少脑供血,相反,如血压过高,可反射性引起血管痉挛,并不能保证脑供血。

三.代谢综合征( MS )与高血压的关系

  1999 年 WHO 定义: 2 型糖尿病同时伴有至少下述两项异常: 1. 血压≧ 140 /90mmHg ; 2.TG>1.7mmol/L 和 / 或 HDL-C( 男 <0.9mmol/L ;女 <1.0mmol/L) ; 3. 肥胖 BMI ≧ 25kg/m 2 ( 男,腰 / 臀 >0.9 ;女,腰 / 臀 >0.85) ; 4. 微量白蛋白尿 ( ≧ 20 μ g/min) 。

  专家们认为: 对代谢综合证防治的 目标是降低心脑肾血管事件及其相关的病死率 ,采用 “ 一网打尽 ” 的方法,在降压治疗的同时,进行调脂,降糖,控制体重。 其 关键环节是纠正以胰岛素抵抗为基础的糖脂代谢紊乱。

  2 型糖尿病及其它伴有血流动力学异常的代谢性疾病也存在心脏重构。由糖脂代谢紊乱导致的心肌结构异常称之为心脏代谢性重构,应用彩色多普勒超声心动图( UCG )对心脏形态及功能检测是必要的。

四.关于高血压病的药物治疗

  在这次会议上,重点讨论了高血压病人的药物治疗及其所处的地位,解放军总医院心内科主任李天德教授报告的题目是: ACEI 类药物在高血压和缺血性心脏病治疗中的作用,海军总医院石湘芸教授报告的题目是:高血压病药物治疗方案的演变的及其特点,中国高血压联盟葛洪教报告的题目是:从 HOT 研究看 CCB 在高血压治疗中的地位,特邀上海华山医院心内科李勇教授报告的题目是: ARB 在高血压临床中的应用――降压疗效和降压以外的有益作用。与会专家对药物治疗进行了认真的讨论。

(一)常用抗高血压药物的地位

  1 .利尿剂在高血压药物治疗中地位: JNV - 7 根据 ALLHAT 试验结果提出,将小剂量利尿剂作为抗高血压治疗的一线药物,可能基于它价格低,在黑人中能明显降低中风和心衰的发生率。小剂量利尿剂在减少冠心病发生率方面与钙拮抗剂和 ACEI 相似。 ALLHAT 试验用的是氯噻酮,是否国内常用的双氢克尿塞也具有同样的作用尚不得而知。利尿剂可引起低血钾的发生率明显高于钙拮抗剂和 ACEI 组,对非糖尿病病人可引起空腹血糖增高,其发生率也高于其它降压药。因此对有血糖和血脂异常的病人,是否可以安全地应用利尿剂尚有待于进一步研究。利尿剂对保护高血压病人的肾脏功能的作用尚缺乏足够的临床研究证明。最重要的是已知利尿剂可增强神经内分泌激素活性,在理论上有悖于高血压治疗中抑制神经内分泌激素的学说。与会专家认为,利尿剂尽管在控制血压中有一定的作用,但尚没有证据认为单独应用利尿剂能减少靶器管的损害,国内多数临床医生亦不支单用利尿剂人作为抗高血压的首选药物。但是,利尿剂对控制高血压的疗效是肯定的,甚至是必不可少的药物。因此,主张利尿剂可与其它抗高血压药联合使用,对有明显水钠储留或合并有心功能不全的病人,加用利尿剂可获得満意的疗效。对长期应用利尿剂的病人,应注意其对血脂,血糖,血尿酸等指标的影响。
  2 . ACEI 在高血压治疗中的地位:已有的研究表明, ACE 在高血压发生和心脏血管重构中起着非常重要的作用, ACEI 无论在理论上及临床应用上均获得较为一致的认同。 JNC - 7 基于大规模临床试验的结果,推荐 ACE 抑制剂适用于全部 6 个强制性适应证,即心力衰竭、冠心病高危患者和心肌梗死后患者、糖尿病、慢性肾病和预防中风复发。已有大量临床研究证明 ACEI 对靶器官损害的保护作用。
心力衰竭:包括 SOLVD( 依那普利)、 CONSENSUS 、 V-HeFT II (依那普利)等 39 个临床试验结果一致证明, ACEI 显著降低心力衰竭的总死亡率;亚组分析进一步表明 ACEI 能延缓心室重塑,防止心室扩大的发展。
心肌梗死后: SAVE (卡托普利)、 AIRE( 雷米普利)、 FAMIS( 福辛普利) TRACE (群多普利)等试验证实, ACEI 可显著降低心肌梗死后患者的死亡率,防止心衰发生和心梗复发。
冠心病高危因素: HOPE ( 雷米普利) 、 ANBP2 (依那普利)、 EUROPA( 培哚普利)等的结果,确定了 ACEI 在对冠心病高危人群预防干预中的重要作用。
  糖尿病: UKPDS (卡托普利), ALLHAT (赖诺普利), ABCD (依那普利) 等研究表明对糖尿病和非糖尿病高血压患者 ACEI 可明显减少 AMI 、心血管事件、总死亡率和中风。
慢性肾病: AIPRI (苯那普利)核心及延展试验证实苯那普利对多种原因的慢性肾功能不全患者可以明显降低终点事件 — 透析、肾移植或肾脏疾病相关死亡的发生。
预防中风复发: PROGRESS 证实中风后,无论患者血压是否升高,以培哚普利为基础的治疗有益于预防中风复发。 ACEI 的应用禁忌证为:高血钾,孕妇和双侧肾动脉狭窄。因该药可引起缓激肽增高,导致咳嗽,有些病人不能耐受者,可改用血管紧张素 II 受体拮抗剂( ARB ),可减轻此类药物的副作用。
  3.ARBs 在高血压临床中的应用: 现有资料证明, ARB 应用于高血压病人可获得 优异的降压疗效,并有确切的器官保护作用,能改善临床转归,同时还显示了降压以外的有益作用,能预防糖尿病、改善内皮功能、抗动脉粥样硬化。 ARB 具有重要的器官保护用用,能逆转左心肥厚,减少心血管事件,改善肾病预后。目前正在进行的许多临床研究结果将进一步证明 ARB 在高血压病治疗中的作用。因此类药物的价格较贵,经济条件许可者可作为首选药物,在 ACEI 等类药物不能耐受时,可选用 ARB 。
  4. CCB 在抗高血压治疗中的地位:下列临床研究证明: CCB 可用于伴有以下情况的高血压病人。 JNC VI , WHO/ISH1999 , 2003ESH-ESC 均认为 CCB 对收缩期高血压,老年高血压,伴有心绞痛的冠心病,冠心病高危因素( JNC VII , ALLHAT ),糖尿病( JNC VI , JNC VII , HOT , ALLHAT ),卒中高危的亚洲人( BPLT 等荟萃分析, Syst-China ),周围血管疾病( WHO/ISH 1999, 2003 ESH-ESC ),颈动脉硬化( 2003 ESH-ESC ),妊娠毒血症( 2003 ESH-ESC ),有多种代谢异常的人群( HOT ),肾功能异常者( ALLHAT , 2003 ESH-ESC )。
目前,长效钙拮抗剂已成为抗高血压治疗的一线药物,特别适于老年高血压病人。现已公认,对合并有冠心病心绞痛的病人,不主张应用短效 CCB ,其原因在于有可能造成血压突然下降,降低冠脉灌注压,诱发或加重心肌缺血。
  5.抗高血压药物的选择: 利尿剂, b - 阻滞剂,钙拮抗剂, ACEI 和 ARB 五类主要的抗高血压药物均可作为抗高血压治疗的首先和维持用药,对中重度以上的高血压病人常需要二种甚至二种以上的药物联合以达到降压目标。根据现有的证据,选择药物需考虑以下因素:既往患者接受抗高血压治疗的经历,药物价格(成本),总体危险评价,是否存在靶器官损害、糖尿病、临床心血管或肾脏病变以及病人对药物副作用的耐受情况。

(二)抗高血压药物的联合应用

1.联合应用原则:作用机制不同的降压药物其作用可能叠加、協同或互补,可使有效率提高到 80% - 100% ;小剂量联合可减少单一用药剂量大导致不良作用;联用药物可钝化反调节,互相限制另一药物诱导的不良代偿性反应;有利于多种危险因素及并存疾病得到控制,增强保护靶器官,降低心血管事件的发生;改善患者的生活质量和依从性。

2.两种药物的联合应用
① 、利尿剂+ β 受体阻滞剂:容量增加是高血压的基本特征。利尿剂可减少血容量,使血管壁张力减低,对缩血管物质反应降低,使血压下降。可抵消 β 受体阻滞剂的缩血管及促肾钠潴留作用。利尿剂增加交感神经冲动,激活 RAS ,增加心率,不利于保护靶器官。 β 阻滞剂可以限制交感神经及 RAS 过分激活,钝化利尿剂的反馈调节,减轻利尿剂的心率增加。缺点:利尿剂和 β 阻滞剂都可干扰代谢。大剂量时可引起血糖、血甘油三酯和血尿酸水平增加;均可引起性功能障碍;间歇性跛行恶化。而小剂量合用对代谢的影响不大。临床试验证明小剂量合用的副作用与安慰剂比较无差别。
② 、利尿剂与 ACEI 或 ARB 的联合应用: 单用噻嗪类利尿剂时,当血压降低到一定程度后,不再继续下降,这是因为噻嗪类能激活 RAS ,使 A Ⅱ水平增加,致缩血管和醛固酮水钠潴留作用而限制了它的降压效益。 ACEI 或 ARB 可抑制 RAS 活化, A Ⅱ生成减少,继发性醛固酮降低,减少水钠潴留,加强降压;尚可钝化 HCTZ 继发的代谢障碍。噻嗪类和 ARB 氯沙坦合用,尚可促进尿酸排泄,减轻高尿酸血症。 ACEI 或 ARB 避免与保钾利尿剂合用,以免引起高血钾。利尿剂与 ACEI 联用最为多见。联用时血压下降有協同作用,甚至低剂量的利尿剂也可加强 ACEI 的效力。其有效率可达 80% 以上,特别是单纯收缩期高血压。
③ 、噻嗪类利尿剂与保钾利尿剂合用: 噻嗪類利尿剂使血容量减少,血压降低,但长期应用{特别是大剂量(> 25mg/ 日)} ,易发生低血钾、低镁等不良反应。与保钾利尿剂(氨苯喋啶、螺旋内酯和阿米洛利)联用,可加强降压,减少低血钾,服药过程中不必再补钾。更适合老年高血压、或伴心衰的患者。单用噻嗪类的生物利用度约 45% ,联用氨苯喋啶可使噻嗪类利尿剂的生物利用度提高到 70% 。
④ 、利尿剂与 CCB 的联合应用:在临床试验中多数报道两药联用较单药疗效有增加;尤其是对老年收缩期高血压。由于 CCB 和 HCTZ 均可兴奋交感神经系统,二者联用不是很合适的搭配。 1999 年 WHO/ISH 和中国高血压防治指南不推荐此二类药联用。利尿剂降压与钠利尿及轻度血管扩张有关; CCB 降压与扩张血管和轻度钠利尿有关,但理论上无迭加降压作用。也不能减少利尿剂低钾的副作用。只是根据部分专家的经验,在应用 CCB 后发生明显的水钠储溜的病人加用小剂量利尿剂,对有些病人可提高降压效果。
⑤ 、 β 受体阻滞剂+二氢吡啶类 CCB : β 受体阻滞剂降压效应的血流动力学基础是减慢心率,减少心输出量,外周血管阻力降低;抑制肾素释放,降低血循环中 A Ⅱ和 NE 水平,减弱外周血管收缩,发挥降压作用。但本身尚有缩血管作用。 β 阻滞剂可拮抗 CCB 所致的心率加快和心肌收缩力加强。对高血压伴心绞痛者更为有利。 CCB 的扩张血管作用,减少外周血管阻力,降低血压,逆转 β 阻滞剂的外周血管收缩和防止心动过缓,增强降压效应。二者联用时降压有叠加作用;并可减轻单个药物的不良反应。对血压的控制率达 80% 以上。
⑥ 、 β -阻滞剂与 α1 -阻滞剂的联合应用: α 1 受体阻断后,外周动静脉扩张,血压下降,心脏前后负荷降低,其降压效应确切。首剂服用后可出现体位低血压;并在血压下降后继发反射性心动过速。 β 受体阻滞剂可抵消反射性心动过速。 β 阻滞剂的外周血管收缩和心动过缓作用可被 α 1 阻滞剂中和。 α 1 阻滞剂可改善脂代谢和糖代谢,可抵消 β 阻滞剂所致的代谢异常。在理论上二者合用可获益。但对长期的效益尚需更多资料证实。
⑦ 、 β 受体阻滞剂与 ACEI 或 ARB 的联合应用:由于 β 受体阻滞剂、 ACEI 与 ARB 均作用于肾素、血管紧张素系统,一般认为二者或三者联用理论上收益不大。多数学者不积极主张合用。但适用于年轻病人交感活性增加,高肾素型高血压,从降低心率角度,可选择联用;合并冠心病心绞痛、室上性心律失常的高血压患者,以及伴心肌梗死后心力衰竭的高血压患者,二者可以合用。

(三)关于复方抗高血压药物

  复方抗高血压药物制剂可能是今后研制的方向。 复方制剂的优点是 : 固定剂量的两种或多种药物做成片剂其覆盖面广,控制率高;各药成分剂量减小,副作用亦减小;使用方便,有良好的依从性;优越的效价比;简化药物调整过程,更适合基层医生。缺点:不能个体化;不能根据病情分别调整药物剂量,在市场上出售有可能出现不适应证,而误服。若出现过敏反应无法分析是哪种药物造成的。对有些国内已应用很久的复方降压药物,虽然有降压作用亦有市场,但缺乏对其副作用的大样本长时间观察研究,也缺乏对其长期效果的观察,尤其是对靶器官的保护作用的证据。
   大家一致认为有必要根据目前对高血压病治疗的新经验,新药物及研究成果,研制出新一代更为方便更合理更为有效的复方制剂。
  (参加会议专家名单:李天德 祝善俊 贾国良 石湘云 李兰荪 佟铭 葛洪 吴宗贵 吴平生 祝之明 何振山 何国祥 任森根 刘朝中 刘惠亮 郑强荪 王海昌 胡桃红 杨曙光 杨丽霞 唐发宽 殷仁富 张新娅 智光)


    2005/9/25 9:46:50    
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

2006/6/22 15:06:41
石厚平:为了维护军队的战斗力,从降血压的同时必须保护心脑肾和血管的循证医学理论出发,国
产的长效CCB—氨氯地平有较优越的效价比

2005/12/22 22:23:53
田荣平:有一个很麻烦的事,CCB缓释剂型往往管不了12或24小时。
2005/10/10 12:02:48
Susan:对高血压患者,正确选择初始用药对治疗结果是具有决定性意义的,VALUE、ALLHAT和如今的ASCOT研究无一例外地证实了这一点。如果在治疗的起始就选择了疗效差强人意的药物,那么在以后的治疗中无论怎样加量和添加二线、三线、甚至四线药物,其效果都不可能与正确选择初始药物的治疗相比。而且,在临床工作中,有些医师对于如何增加药物剂量或添加二线、三线治疗药物并不擅长。实际上,临床上血压控制不佳有90%是由于初始用药选择错误且未采取正确的补救措施所致。ASCOT研究证明了以氨氯地平为基础、必要时加用ACEI的治疗方案对高血压患者的益处优于以β受体阻滞剂阿替洛尔为基础、必要时加利尿剂的方案。ASCOT研究中的患者是具有3项以上其他心血管危险因素的高血压患者,危险因素最常见的包括男性、年龄大于55岁、吸烟等,这样的患者是临床医生日常诊疗工作中最常见的。这就意味着对伴有常见心血管危险因素的高危高血压患者,以氨氯地平为基础、必要时加用ACEI的治疗方案对预后的改善要优于以阿替洛尔为基础、必要时加用利尿剂的治疗方案。同时,ASCOT研究与ALLHAT、VALUE等研究结果相互验证,再次证实了氨氯地平的安全性。英国皇家医学院的Sever教授认为:“英国的抗高血压指南可能因此改写。除去有心肌梗死病史或症状性心脏病患者之外,β受体阻滞剂可能不再作为其他高血压患者的一线用药”。所以
所以,我认为应该强调治疗的重点与核心。千篇一律的治疗其实已经人人皆知,高层论坛应该展现出高层的视野才是。

2005/10/7 18:53:06
潘根富:此文对临床各科医生有很强指导作用,尤其是低年资医生。
hcwen 回复】:
    对临床各科医生有很强指导作用,尤其是低年资医生。 [2005-11-25 20:09:41]

2005/10/2 22:30:35
zhangguangdong:这样的文章应该多登一些
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