卒中单元管理模式对急性脑梗塞患者运动功能障碍的临床观察

作者:胡明才[1] 陈林[1] 
单位:重庆市垫江县人民医院[1]
【摘要】 目的探讨卒中单元管理模式治疗急性脑梗塞患者运动功能障碍恢复的临床疗效。方法将83例急性脑梗塞患者,随机分为普通病房组42名、卒中单元组41名,均采用常规药物治疗,卒中单元在此基础上,在患者入院同时制定标准化操作程序,给予规范的综合治疗。两组患者治疗前后均采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS),简式Fugl-Meyer运动量表,改良Barthel指数进行评定,同时比较平均住院时间、住院费用、临床并发症。结果两组的临床疗效、NIHSS、Fugl-Meyer和Barthel指数治疗后与治疗前相比均有显著性差异,卒中单元组显著优于普通病房组(P<001),平均住院时间明显短于普通病房对照组(P<005),住院费用无差异(P>005),卒中单元患者肩关节半脱位、足下垂、足内翻、肩手综合征、肢体痉挛综合征、下呼吸道感染的发生率显著低于普通病房组。结论卒中单元病房治疗能明显改善脑卒中患者的运动功能及日常生活活动能力,缩短病程,预防并发症、提高生存质量。

【关键词】 卒中单元;急性脑梗塞;运动功能;日常生活能力

  随着人们生活条件和生活方式的明显改变,加之迅速到来的人口老龄化,目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康的主要疾病,根据2005年中国细胞血管病防治指南(试行版)公布的数据,60~80%为缺血性脑卒中。其出现不同程度的运动、感觉、语言和认知等障碍,特别是肢体功能障碍,严重影响患者的生活质量。卒中单元(stroke unit,SU) [1]概念的提出和完善为卒中患者的管理和治疗提供了全新模式[2-3]。我院在2008年10月参考卒中单元模式,结合地区性资源建立了卒中单元管理模式病房,取得了较好疗效,现报道如下。

  1资料与方法

  11临床资料病例选择2009年7月~2010年12月期间在垫江县人民医院神经内科住院急性脑梗塞患者,接诊护士随机安置患者进入普通病房组42名、卒中单元组41名。入选标准:(1)诊断标准符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准。(2)须经头CT和(或) MRI证实;(3)发病在48h之内;(4)GCS>8分,4≤NIHSS≤25;(5)过去无卒中发作或发作未留下后遗症者;(6)无严重心、肺、肝、肾等重要脏器疾病患者。(7)既往无老年性痴呆的患者。入选两组患者性别、年龄等一般资料无显著性差异(P>005),具有可比性。

  12方法

  121普通病房治疗方法患者入院后进行常规检查及诊断,危重患者进入监护室,一般患者进入普通病房。在患者入院24小时内完成头颅CT、凝血四项等常规检查。给予普通神经内科常规药物治疗,不进行康复治疗及康复知识健康宣教。

  122卒中单元组治疗方法(1)在普通病房治疗基础上,脑梗死患者发病35小时之内符合溶栓条件者进行静脉溶栓治疗,超过35小时或有溶栓禁忌者参照《脑血管病防治指南》制定规范药物治疗方案。(2)神经内科医生、康复医生、责任护士、患者家属共同组成医疗协作组,康复医生与神经内科医生共同第一时间接触患者,进行康复功能初期评定,制定标准化操作程序:①只要不影响抢救,即可进行早期康复治疗,包括患肢良位摆放、体位变换、定时翻身及适宜的肢体被动活动;②患者神志清醒,生命体征平稳且临床症状不再进展,24h后开展主动训练,即病床边PT治疗,包括瘫痪肢体及躯干功能的训练,患者坐位平衡训练,并根据患者病情介入言语、听理解功能、认知功能、吞咽功能的治疗、床边物理因子治疗,同时对患者及家属进行康复医学知识健康宣教;③当患者病情进一步稳定后,每日于康复科治疗厅进行治疗,PT治疗(40min/d),包括脊柱功能训练,关节活动度的训练,上下肢主动运动,坐位、跪位、立位平衡训练、减重步行训练、步态训练等;OT治疗(30min/d),包括上肢及手功能训练、进食、穿衣、入厕等日常生活活动能力训练,职业功能培训等;ST治疗(30min/d),包括失语症言语训练,构音训练,吞咽训练及认知知觉功能训练等;④心理康复师对患者进行心理评估,合并有明显抑郁症者给予抗抑郁药物。医疗协作组每周召开一次卒中患者评价,根据患者病情变化讨论、调整治疗方案。(3)出院指导:针对每位患者制定长期的特定康复计划、服药计划并定期随访。

  13评价方法入组当天及出院当天进行临床疗效评价、临床神经功能缺损评分、Fugl-meyer 运动功能量表、Barthel指数评分量表评定,由固定康复医师对患者进行功能评定,记录评定结果,分析治疗效果。同时比较两组患者平均住院时间、患侧肩关节半脱位、足下垂、足内翻、肩手综合征、肢体痉挛综合征、肺部感染等并发症发生率。

  14统计学分析采用SPSS 160软件进行分析处理对计数指标进行χ2检验,治疗前后疗效比较采用配对样本t检验,P<005为差异有统计学意义。

  2结果

  21两组患者临床疗效评定两组患者治疗后临床疗效评价总有效率比较有极显著差异(P<001)。卒中单元组疗效优于普通病房组,见表1。表1两组患者治疗后临床疗效评价比较

  22两组患者出入院前后神经功能缺损评分比较两组治疗前临床神经功能缺损评分比较无显著差异(P>005),治疗后两组病人入院治疗后与治疗前比较有极显著性差异(P<001),组间比较,卒中单元组优于普通病房组,有显著差异(P<005),见表2。表2两组患者入院前后神经功能缺损评分比较

  23两组患者出入院前后Fugl -Meyer评分、Barthel指数比较两组患者治疗前Fugl-Meyer、Barthel指数比较无显著差异(P>005),出院时Fugl-Meyer和Barthel指数治疗后与治疗前相比均极显著性差异(P<001);组间比较,卒中单元各项评分极显著优于普通病房组(P<001),见表3。表3两组患者出入院前后Fugl-Meyer评分、Barthel指数比较

  24两组患者住院天数比较两组患者平均住院时间比较,卒中单元组平均住院天数为1509天,普通病房组为1907天,卒中单元组住院天数显著减少于普通病房组。

  25两组患者出院时统计住院期间各种并发症比较由于样本数较少,我们没做统计学处理,但从中我们发现一些潜在的趋势:肩关节半脱位、肩手综合症、足下垂、足内翻、关节挛缩等异常运动模式和肺部感染发生率预防上,卒中单元组明显优于普通病房组。表4两组患者住院期间各种并发症比较

  3讨论

  循证医学证明脑卒中的治疗手段最有效的方法是卒中单元,这并非只是一种药物和一种手法,而是一种新的病房管理模式[4]。因此,卒中单元需要神经内科、神经外科、急诊科、影像科、介入科、康复科、心内科、呼吸科、内分泌科等多学科构成[5];核心工作人员包括神经内科医生、康复医生、物理治疗师、言语治疗师、心理治疗师、专业护理人员、患者家属及社会工作人员共同组成整体,对患者进行药物治疗、肢体康复、言语训练、心理疏导、健康教育等全面治疗。它把患者的功能预后以及患者生活质量的提高作为重要的临床目标,而不像传统的理念仅强调运动功能的恢复和影像学的改善。国内外临床资料显示,卒中单元模式对脑卒中患者功能恢复切实有效[6、7],联合地区性资源建设有特色的卒中单元,对于急性卒中治疗、预防和康复的发展都至关重要[8] 。

  本研究表明,相比普通病房,卒中单元明显提高提高临床疗效 ,患者的日常生活能力 ,提高肢体运动功能 ,减轻神经功能缺损 ,提高临床疗效,缩短住院时间 ,减少了临床并发症,提高患者生活、生存质量。卒中单元疗效明显可能是联合地区性资源建设有特色的卒中单元病房;具体方面如下:(1)标准化的诊断和治疗指南、多专业学科成员的有效合作;(2)由神经内科医生及康复医生第一时间接触患者,共同确定患者是否需要早期康复介入;及时、准确、标准化的康复功能评定,制订个体化康复治疗计划;发病初期瘫痪肢体的正确摆放,减少异常运动模式;生命体征稳定后早期积极的翻身、坐起等离床训练,可减少因长期卧床引起的并发症;以提高日常生活活动能力为目标,个体化的康复训练模式;早期的健康教育及心理干预,减少了患者抑郁症等心理疾病的发生,突出了“以患者为中心”的理念;医疗协作小组每周一次的沟通合作,早期、全面的分析患者整体情况,促进疗效的提高。(3)多方面的健康教育增进了医患沟通,特别是在在语言治疗和心理治疗过程中,很大程度上解除了患者的精神负担,取得了患者及其家属的积极配合。并且卒中单元组住院时间的缩短可能与临床并发症的减少有关。两组患者出院后远期疗效尚在进一步统计之中,但已有临床资料表明卒中单元的远期疗效优于普通病房[9]。

  我国已进入老龄化社会,缺血性脑卒中患者人数剧增,但是由于在大多数基层医院,由于病人发病时间、病人对病情的理念、经济等各方面的原因,绝大多数的病人都错过了溶栓治疗、支架植入等积极治疗;大多数疗脑梗死仍然依靠传统的“活血化瘀”药物治疗模式,往往效果较差、并发症多、遗留功能障碍多、预后生活质量差等。联合地区性资源建设有特色的卒中单元管理模式是对我国当今仍以药物治疗为主体的医疗模式的挑战,是对医院,尤其基层医院现有资源的综合、合理调配和运用,对促进患者的早日康复,提高生存、生活质量,回归社会有深远的意义,值得在临床中推广应用。

【参考文献】
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  [4]王拥军.卒中单元[M].北京:科学技术文献出版社,2004:1-4.

  [5]肖力,何俐,郑宏波,等.四川大学华西医院卒中单元的构建与实施[J].中华循证医学杂志,2008,8(9):793-196.

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  [9]Launois R,Giroud M,Megnigbeto AC,et al. Estimating the cost effectiveness of stroke units in France compared with conventional care[J]. Stroke,2004,35:770-775.

    2014/2/23 14:05:10     访问数:595
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