肝癌最新诊治方案

作者:刘长江[1] 
单位:济南军区总医院[1]

   原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一,全球发病率逐年增长,已超过62.6万/年,居于恶性肿瘤的第5位;死亡接近60万/年,位居肿瘤相关死亡的第 3位。我国为肝癌高发国家,目前,我国发病人数约占全球的55%;在肿瘤相关死亡中仅次于肺癌,位居第二。因此,肝癌严重威胁我国人民健康和生命,早期发现与积极治疗具有重要意义。
   目前国际上有许多可供借鉴和参考的肝癌诊疗指南,主要包括:①美国国立综合癌症网络(NCCN)肝癌临床实践指南;②美国肝病研究学会(AASLD)HCC 临床治疗指南;③英国胃肠病学会(BSG)治疗指南;④美国外科学院(ACS)制定的共识。2009年8月美国退伍军人事务丙型肝炎資源中心(HCRC)发布临床医生指南《肝细胞癌的诊治》,我国首部《原发性肝癌规范化诊治专家共识》也于2009年7月发布。综合以上指南,本文概述如下。

   一.肝癌的筛查
   肝癌的筛查应以循证医学证据作为依据,强调早期筛查和早期监测,目前用于筛查项目主要包括血清甲胎蛋白(AFP)和肝脏超声检查两项。但是,由于这两项检查的特异性和敏感性均较低,因此,仅依靠此两项检查是不够的。

   对于年龄大于35岁的男性、具有乙肝病毒(HBV)和(或)丙肝病毒(HCV)感染、嗜酒的高危人群,一般是每隔6个月进行一次检查。对 AFP>400ug/L而超声检查未发现肝脏占位者,应注意排除妊娠、活动性肝病以及生殖腺胚胎源性肿瘤;如能排除,应进行CT 和(或)磁共振成像(MRI)等检查。如AFP出现升高但并未达到诊断水平,除了应该排除上述可能引起AFP 增高的情况外,还应密切追踪AFP的动态变化,将超声检查间隔缩短至1~2 个月,需要时进行CT 和(或)MRI 检查。若超声检查怀疑肝癌又不能确定,则建议进行数字减影血管造影(DSA)肝动脉碘油造影检查并进入诊断程序(见下文)。

   二.肝癌的诊断

   肝癌的诊断标准包括病理学诊断标准和临床诊断标准。诊断方法包括血清肿瘤标志物AFP 检测、影像学检查(包括超声、CT、MRI和DSA 等)以及病理组织学检查(主要是肝组织活检)。
英国胃肠病协会(BSG)指南提出,对于有肝硬化的患者,首先应确定肝硬化的存在,随后以占位大小2cm为界限开始诊断流程;而对于非肝硬化患者,则以 AFP 水平来引导诊断的流程。

   在国际上,目前应用美国肝病研究协会(AASLD)的诊断流程较多,以占位<1 cm、1~2cm和>2cm,对占位和诊断流程进行区分,着重强调早期诊断。
原发性肝癌的早期诊断至关重要。从20 世纪70~80年代起,由于血清甲胎蛋白(AFP)、实时超声显像、CT、MRI及PET-CT的应用,大大促进了肝癌的早期诊断。由于早期诊断率明显提高,早期诊断直接关系到患者的治疗效果及预后。就早期诊断而言,对于患者的肝病背景应予充分重视。我国95%的肝癌患者具有乙肝病毒(HBV)感染的背景,10%有丙肝病毒(HCV)感染背景,还有部分患者HBV和HCV重叠感染。对下列危险人群应特别加以关注:中老年男性中HBV 载量高者、HCV 感染者、HBV 和HCV 重叠感染者、嗜酒者、合并糖尿病者以及有肝癌家族史者。此类人群在35~40岁后,每6个月应定期进行筛查(包括血清AFP 检测和肝脏超声检查);当出现AFP 升高或肝区“占位性病变”时,应立即进入诊断流程,严密观察,力争早期作出诊断。


   美国肝病研究协会(AASLD)的诊断流程(见后)

   三.肝癌的分期

   肝癌的分期方法很多,主要包括巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期,意大利肝癌分期方法(CLIP)及日本Okuda分期方法。 AASLD 采用的是巴塞罗那临床肝癌(BCLC)分期与治疗策略,比较全面地考虑了肿瘤、肝功能和全身情况,并且具有循证医学高级别证据的支持,目前全球范围比较公认而广泛采用。美国退伍军人事务丙型肝炎資源中心(HCRC)对BCLC分期方法略微修改,并于2009年5月公布,现介绍如下:

   1. 极早期:单个肿瘤<2cm,PST 0,Child-Pugh A。

   2. 早期:单个肿瘤2-5cm,或3个肿瘤,最大肿瘤<3cm,PST 0-2, Child-Pugh A/B。

   3. 中期:多发肿瘤或单个肿瘤>5cm,PST 0,Child-Pugh A/B。 

   4. 晚期:累及门脉系统,肝门部局部淋巴结转移或肿瘤远处转移,Child-Pugh A/B。

   5. 终末期:PST>2,Child-Pugh C。

   四.肝癌的治疗

   目前肝癌的治疗方案较多,但有些治疗方案疗效缺乏询证医学依据。肝癌的分期是影响疗效和预后的主要因素,应根据肝癌的分期选择不同的治疗方案;另外,治疗方案的选择还与当地医院的医疗条件有关。根据肝癌的分期,美国退伍军人事务丙型肝炎資源中心(HCRC)推荐的治疗方案有六种,包括外科手术、经肝动脉栓塞化疗、射频消融、无水酒精注射、索拉菲尼全身化疗和肝移植。

   外科治疗在肝癌治疗中占有重要位置,但手术切除的作用也有一定的限度,这是因为:(1)肝癌恶性程度高,极易发生早期播散和转移;(2)我国原发性肝癌多伴有严重肝硬化,往往存在肝功能失代偿;(3)相当部分的原发性肝癌为多中心发生;(4)就诊时患者往往已属于中晚期。因此,切除率低和复发率高是制约肝癌手术治疗的关键。近年来,以外科治疗与各种非手术治疗方法优化组合的综合治疗日益发展,成为进一步提高肝癌疗效的新途径。介入治疗是首选的非手术治疗方法,肝癌放射介入治疗的最主要手段为肝动脉化疗栓塞。对于不能根治切除的肝癌,首选的非手术治疗方法即为肝动脉化疗栓塞。
关于肝动脉化疗栓塞的适应证、禁忌症和疗效等问题,将在另一章节阐述。





    2014/2/19 17:37:50     访问数:568
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