肝癌的治疗策略

作者:刘长江[1] 
单位:济南军区总医院[1]

   人们把老虎称为“百兽之王”,原因是老虎穷凶极恶,百兽惧怕。在诸多恶性肿瘤中,肝癌被冠以“癌中之王”的称号。顾名思义,是说在诸多癌症中,肝癌是最 “恶”、最严重的一种恶性肿瘤。事实果真如此吗?否。随着医学的进步,肝癌已变成了一只“纸老虎”。此判断是基于以下事实:第一,原发性肝癌主要发生于肝炎、肝硬化的基础上,这就为早期发现肝癌提供了筛查范围,这是临床上能够早期发现绝大多数肝癌的前提。第二,肝脏为实质性器官,异常情况易于被影像学检查所发现。由于医学影像学的发展,目前发现<1cm的肝癌已成为可能,这就为早期发现肝癌提供了物质保障。第三,肝癌虽然生长得快(其倍增时间约为6个月,即6个月肝癌体积增加1倍),但并不表示肝癌转移的早。与其他类型的癌不同(如胰腺癌,体积很小既可能已发生了远处转移,即便能控制胰腺癌本身,也不能控制转移),肝癌体积小的时候一般无远处转移,甚至有的体积较大也不发生远处转移。而广泛转移是癌致死的主要因素,只要我们能够消灭掉肝癌本身,也就控制了转移,解除了死亡威胁,这就为彻底治疗肝癌提供了条件。第四,早期肝癌本身可被彻底治疗。

   以上是肝癌治疗的有利因素,当然,也存在不利因素,那就是肝癌容易复发,既便是手术后也容易复发。据统计,肝癌术后两年内有60%-80%的病人复发(当然,复发与手术切除是否彻底有关)。但对于肝癌复发者,并不是无计可施,复发的肝癌仍可进行有效的治疗。对于复发肝癌治疗的关键仍然是早期发现,根据情况可再次手术治疗或行其它治疗,仍然能够获得很好的治疗效果。

   肝癌治疗手段的选择应根据分期进行(分期不同,选择的治疗手段亦不同),对于复发的肝癌,我们仍然可以根据肝癌的分期选择相应的治疗手段。也就是说,肝癌的治疗具有可重复性。虽然容易复发,但如果发现的早,一般不存在转移,可以继续治疗。肝癌的治疗不是一次治疗就万事大吉,而是打持久战,反复治疗,最终控制肝癌。因此,肝癌治疗的策略就是“早期发现,按期施治,定期复查,查出即治”。

   一.早期发现

   所谓早期发现,就是尽早地发现肝癌,因为此时肝癌治疗效果最好。目前早期肝癌的定义是:单个癌结节最大直径2-5cm或3个癌结节最大直径均<3cm的原发性肝癌称为早期肝癌(early stage)。由于诊断技术的进步,目前可查出<2cm原发性肝癌,这么大小的肝癌被称为极早期肝癌(very early stage)。

   由于早期肝癌没有症状,临床上很难被发现。肝癌患者一旦出现症状,如肝区疼痛,黄疸,腹水等,往往已属于中晚期。肝癌发现的早晚直接决定了治疗方案的选择和预后,因此,早期发现肝癌在临床上具有重要意义。既然肝癌的发生隐匿,那么,如何早期发现肝癌呢?我们目前实施的办法就是筛查,即对肝癌高危人群定期检查,具体的做法详见本网站《浅谈肝癌的早期发现》。

   二.按期施治 

  肝癌的治疗手段可有十几种之多,但归纳起来不外乎有三类:手术治疗,局部毁损(多极射频、无水酒精注射、冷冻治疗、微波治疗内放疗等),血管介入治疗(经肝动脉栓塞化疗)。如此之多的治疗手段,如何选择是好呢?最佳答案就是按期施治。所谓按期施治,就是根据肝癌的分期而选择治疗手段。目前最广为接受的肝癌分期方案是1999年巴塞罗那分期方案,即将肝癌分为极早期、早期、中期、晚期、终末期。按照这一分期方案,对于极早期肝癌,如果胆红素正常,没有门脉高压,选择手术治疗;但如果胆红素升高,存在门脉高压,在没有其他严重疾病的情况下选择肝移植,在合并其他严重疾病情况下选择局部损毁治疗。对于早期肝癌,如果胆红素、门脉压力正常,选择手术切除;若胆红素、门脉压力升高,有两种情况:无其他严重疾病的情况下选择肝移植,否则,选择局部损毁治疗。对于中期肝癌(多发癌结节>3个或单个>5cm),选择经肝动脉栓塞化疗。当然,对于极早期和早期肝癌,如果肝癌血供丰富,也可选择经肝动脉栓塞化疗。对于晚期肝癌(有门脉浸润、局部或远处淋巴结转移)选择分子靶向药物索拉菲尼治疗。终末期肝癌行对症处理(如存在黄疸行PTCD引流等)。

   当然,按期施治的原则应灵活运用。实际上,一个病人具体选择哪一种治疗手段,是根据肝癌的分期、病人经济情况、医院条件等综合因素决定的。比如,患者适合做肝移植,但由于经济条件或肝供体限制而不能做肝移植,则可选择手术治疗或其他治疗。但灵活不是随意,而是建立在不违反治疗原则基础上的。比如对于适合手术治疗的病人,绝不能选择索拉菲尼治疗;对于晚期患者,也绝不应选择手术治疗。
 
   三.定期复查

肝癌容易复发,而复发后没有检查到或查出后未能继续正规治疗,是肝癌治疗最终失败的根本原因。患者的肝脏犹如生长肝癌的沃土,治愈后仍然可长出新的肝癌。因此,为了及时发现和尽早治疗复发肝癌,在肝癌第一次治疗后一定要定期复查,手术的患者亦不例外(一定要牢记,手术后同样易复发)。肝癌手术切除后,一般术后1-2年内需每隔2-3个月复查一次,2年后每隔3-6个月复查一次,3年以上每隔半年复查一次,至少5年内要定期进行复查。与肝癌早期筛查一样,复查内容主要包括甲胎蛋白(AFP)和彩超。如果初次治疗前AFP较高,治疗后AFP降低后再次升高意味着肝癌复发。对于初次治疗前AFP正常者,检查AFP意义不大,因为肝癌复发后AFP仍然可能正常,可以选用彩超复查。彩超检查费用低, 一般能探测出直径2厘米左右的肿瘤病灶。如果发现可疑病灶,可用CT、MRI来确定,如果仍不能确诊,可行肝活检送病理检查。有时,选择性肝动脉造影亦可用来判断肝癌是否复发,同时还能显示肿瘤的部位、类型和门静脉血流情况。因操作复杂,限制了其应用。
 
   四.查出即治

   体积较小的肝癌,甚至某些体积较大的肝癌,如果初次治疗的手段得当,可彻底治愈,但目前没有预防肝癌复发的有效手段,对于治愈的肝癌,复发后该怎么办?答案很简单,就是再次治疗。就像感冒治愈后再次患感冒一样进行治疗。大家可能认为我说的太轻松了,其实事实就是这样。如果初次治疗时肝癌没有发生转移,那么刚复发时肝癌转移的可能性仍然很小,因此,可以像第一次治疗一样再次治疗,这就是肝癌治疗的可重复性。这一点与很多癌不同,如食道癌、胃癌、直肠结肠癌等,这些癌即便是原器官没有复发,也可能出现其他器官的转移。复发的肝癌仍然可以分期,按不同分期选择相应的治疗方案。治疗后再次复查,查出再治疗,周而复始,就能最终控制肝癌,获得长期无癌生存。

   所以,随着医学的进步,肝癌不再是所谓的“癌中之王”了,而是一只 “纸老虎”。但是,如果我们不遵循“早期发现,按期施治,定期复查,查出即治”治疗策略,就无法彻底控制肝癌,那么,肝癌还真的是一只“真老虎”了。

    2014/2/19 17:34:02     访问数:572
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