2011版癌痛诊疗规范要点解析

作者:倪家骧[1] 
单位:首都医科大学宣武医院[1]
   尽管疼痛治疗的理念在我国得到了普及,但我国疼痛学科发展尚处于“初级阶段”,其发展很不平衡,疼痛医师水平参差不齐。让我们临床专科医生和全科医生一起为无痛世界而努力!

  疼痛是人类与生俱来的一种感觉,生理性疼痛对人类的生存至关重要,但病理性疼痛和慢性疼痛(如骨关节痛、组织疼痛)却是一种疾病,其治疗方法多种多样,但大多难以治愈,有人将其称之为“不死的癌症”并不为过。慢性疼痛已经成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的第三大健康问题,成为全世界关注的主要健康问题之一。我国拥有全世界最多的疼痛患者,国内统计数据表明疼痛发病率仍在不断上升,有骨骼、肌肉疼痛症状的患者占全国总人口的18%,其发病率高达20%,患者群体约有2亿多人。

  近年,尽管疼痛治疗的理念在我国得到了普及,但我国疼痛学科发展尚处于“初级阶段”,其发展很不平衡,疼痛医师水平参差不齐。我希望,通过《中国医学论坛报·全科医师周刊》的疼痛栏目,以及国内外的学术交流广泛开展,越来越多的其他学科医务人员能够从事疼痛治疗(包括麻醉科、康复科、神经科),我国传统中医治疗手段,如针灸、中药、手法治疗继续发挥特色,让我们临床专科医生和全科医生一起为无痛世界而努力!

                                                         ——倪家骧

遵循4项评估原则

  常规评估 对有疼痛症状的癌症患者,应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容,并在8小时内完成。疼痛常规评估应鉴别爆发性疼痛发作原因,例如须特殊处理的病理性骨折、肠梗阻等急症所致的疼痛。

  量化评估 其包括最近24 h内患者最严重和最轻的疼痛程度,以及通常情况的疼痛程度。常用方法为数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)。

 全面评估 该原则是指对疼痛病因及类型,疼痛发作情况(疼痛性质、加重或减轻的因素),止痛治疗情况,重要器官功能情况,心理精神情况,家庭及社会支持情况,以及既往史(如精神病史、药物滥用史)等进行全面评估。在治疗过程中,应当在给予止痛治疗3天内或达到稳定缓解状态时进行再次全面评估,原则上不少于2次/月,常使用《简明疼痛评估量表(BPI)》。

  动态评估 其包括疼痛程度、性质变化情况,爆发性疼痛发作情况,疼痛减轻及加重因素,以及止痛治疗不良反应等。动态评估对药物止痛治疗剂量滴定尤为重要。

  点评 癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提,“常规、量化、全面、动态”的评估原则是近年来国内外癌痛评估的公认原则,临床医生应该将这个原则应用在癌症疼痛评估中,通过常规评估,可较早地将患者纳入规范的癌痛诊疗过程,也有利于确定癌痛的病因学诊断和疼痛程度定性,包括及时鉴别爆发性疼痛的病因。

  精确评估(如NRS、面部表情评估量表法及VRS)为癌痛治疗提供基础。对于不同的分值或分级的癌痛患者,医生可以有针对性地选择治疗方法和调整镇痛药物的剂量、配伍和增减辅助性治疗药物。此外,治疗过程中的全面评估(如患者情绪、睡眠、活动能力和食欲)和动态间断评估,不仅使医生了解止痛效果和病情进展,而且强调了医生应重视和鼓励患者描述对止痛治疗的需求及顾虑,并根据患者病情和意愿,制定相应的功能和生活质量最优化目标,进行个体化的疼痛治疗。

阿片类药物初始和维持给药方法

  初始剂量滴定 阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异,须逐渐调整剂量,以获得最佳用药剂量,称为剂量滴定。对初次接受阿片类药物的患者,按照如下原则滴定:接受吗啡即释片治疗;根据疼痛程度,拟定初始固定剂量5~15mg,q4h;用药后疼痛不缓解或缓解不满意,应于1小时后据疼痛程度给予滴定剂量(表1),密观疼痛程度及不良反应。第1天治疗结束后,计算第2天药物剂量:次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时,将计算所得次日总固定量分6次口服,次日滴定量为前24小时总固定量的10%~20%。依法逐日调整剂量,直到疼痛评分稳定在0~3分。

  维持用药 我国常用的长效阿片类药物包括吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。当患者因病情变化,长效止痛药物剂量不足时,或发生爆发性疼痛时,立即给予短效阿片类药物,用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%~20%。每日短效阿片解救用药次数大于3次时,应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。


 

  阿片类药物之间的剂量换算,可参照换算系数表(表2)。如需减少或停用阿片类药物,则采用逐渐减量法,即先减量30%,两天后再减少25%,直到每日剂量相当于30mg口服吗啡的药量,继续服用两天后即可停药。
 

  防治不良反应 阿片类药物不良反应包括便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外,阿片类药物物不良反应多是暂时性或可耐受的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。

  点评 《规范》中将癌痛的治疗分为病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗,并提倡病因治疗和以药物治疗为基础治疗方法。规范重申了世界卫生组织癌痛三阶梯止痛治疗指南,癌痛药物止痛治疗的五项基本原则,既口服给药、按阶梯用药、按时用药、个体化给药、注意具体细节。


  在药物治疗的方法中,阿片类镇痛药仍然是这个新的癌痛治疗规范中推荐的中、重度疼痛治疗首选药物。对于慢性癌痛治疗,推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用阿片类止痛药时,首选口服给药途径,有明确指征时可选用透皮吸收途径给药,也可临时皮下注射用药,必要时可自控镇痛给药。具体介绍了根据疼痛程度,拟定初始固定剂量阿片类止痛药,当疗效及安全性存在较大个体差异时,强调逐渐调整剂量,直至获得最佳用药剂量,即剂量滴定给药法。规范还将抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂和局部麻醉药作为辅助镇痛药物列入规范。

  此外,规范列举了在临床上广泛应用的多种非药物治疗方法(如介入治疗、针灸、认知行为训练等)。上述非药物疗法与止痛药物治疗联用,可增加止痛疗效。

患者及家属宣教

  癌痛治疗过程中,患者及家属的理解和配合至关重要,临床专科医生和全科医生应当有针对性地开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容:鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度;止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分,忍痛对患者有害无益;多数癌痛可通过药物治疗有效控制,患者应当在医师指导下进行止痛治疗,规律服药,不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案;吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物,在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见;应当确保药物安全放置;止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应,随时与医务人员沟通,调整治疗目标及治疗措施;应当定期复诊或随访。


    2014/2/19 16:20:10     访问数:338
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