重视肝癌的个体化治疗

作者:叶胜龙[1] 
单位:复旦大学附属中山医院[1]
   肝癌的治疗不仅要关注消除肿瘤本身,同时也须注重患者的肝功能保护,减少肝功能损害。肝癌的个体化治疗应依据循证医学证据,针对每例患者的具体病情进行规范化治疗,合理应用各种治疗方法以达到最佳疗效,使患者获得临床益处、生存期延长。

   我国是原发性肝癌的高发地区,据最新统计,2008年全球新增肝癌患者约74.8万例,其中40.2万(54%)发生在中国。全国第3次死因回顾抽样调查结果表明,肝癌死亡率高居恶性肿瘤第2位。肝癌恶性程度高,起病隐匿,病情进展快,且容易复发转移。我国肝癌多发生于肝炎、肝硬化基础上,而长期慢性肝炎、肝硬化不仅造成机体损伤,还大大降低了肝脏的再生和储备功能,严重影响肿瘤的治疗和预后。

手术治疗

   手术治疗(肝切除、肝移植)是肝癌患者获得长期生存的重要治疗方法,早期肝切除术是目前治疗肝癌最有效的手段之一。肿瘤能否切除及疗效如何,不仅与肿瘤大小和数目有关,还与肝脏功能、肝硬化程度、肿瘤部位和界限、有无完整包膜及静脉癌栓密切相关。

   原则上,肝癌手术治疗均应争取根治性切除,术后应定期复查,采取综合干预治疗清除残留癌灶或预防复发。

   如何降低肝癌切除术后复发率是临床上的难题。对于有高危复发因素或残留癌灶的肝癌患者,术后行肝动脉化疗栓塞(TACE)可早期发现或进一步治疗残留癌灶。若肝癌切除术后发现的新病灶为肝内单发病灶,则可选择再切除或局部消融治疗;若为肝内多发病灶,则多选择以TACE治疗,但亦有学者提出行挽救性肝移植。

   对于行姑息性切除的患者,术后应及时进行积极的抗肿瘤治疗,控制肿瘤生长,进一步延长患者带瘤的生存时间。对于不能切除的患者,宜积极采取综合治疗,争取在肿瘤缩小后获得二期切除或提高患者生活质量、延长生命。

   肝移植主要适用于小肝癌合并严重肝硬化者,但应将其列为静脉癌栓、肝内播散或肝外器官转移者的禁忌。关于肝癌肝移植的标准,国内在国际公认的Milan和UCSF标准基础上进一步扩大指征,提出多种选择标准,这可能更符合我国国情和患者的实际情况,但尚待在循证医学基础上获得共识。

局部消融治疗

   肝癌消融治疗包括瘤内注射、射频消融、微波固化、激光热疗、高强度聚焦超声、氩氦刀冷冻治疗等。该方法主要适用于直径<5cm的单个肿瘤和直径<3cm、病灶≤3个、无血管或胆管侵犯、无远处转移的早期患者。目前不推荐对直径>5cm的病灶施行单纯局部消融治疗。超声引导下经皮穿刺瘤内注射或消融治疗安全性高、副反应轻,且对患者的损伤远低于手术治疗。

   对于小肝癌,究竟是行手术切除还是局部消融治疗尚有争议。已有研究显示,局部消融治疗与手术切除疗效相似。对于直径<2cm的肝癌,经皮无水酒精注射(PEI)和射频消融(RFA)疗效无显著差异。而对于直径>2cm的肝癌,RFA在改善肿瘤局部控制率和患者生存期、降低复发率方面均优于PEI。

肝动脉化疗栓塞



上图:肝动脉化疗栓塞术

   TACE主要适用于不能切除的中晚期肝癌患者,特别是病灶以右叶为主、多发病灶、术后复发而不能手术切除者。

   已有研究证实,TACE可延长肝癌患者生存期,TACE联合局部消融治疗疗效优于单纯TACE治疗。近年来,90Y标记的微球和药物洗脱微球(DEB)介入治疗的安全性和疗效均受到肯定,且局部肿瘤控制率优于传统的TACE治疗。经多次TACE治疗后,若肝脏肿瘤明显缩小,则应积极争取进行及时手术切除,使患者获得根治的机会。

   对于非根治性切除的肝癌患者,术后TACE可进一步清除肝内可能残存的肝癌细胞,降低复发率。临床上应重视介入治疗术后影像学评估和患者肝脏功能的恢复情况,若病灶内碘油沉积良好、肿瘤坏死而无新进展,宜尽量延长治疗间隔。

放射治疗

   放疗可使部分全身情况较好、肝功能基本正常的局限性肿瘤(主要位于右肝)患者获根治,对肿瘤较大或发生转移者也有一定姑息疗效。病情较重者可用放疗缓解症状(如肝门区肿瘤或胆管压迫所致的阻塞性黄疸、骨转移引起的剧烈疼痛等)。

   临床上应强调放疗技术的准确应用,尤其应重视照射剂量的分割、适形技术的选择、呼吸的控制和靶区定位等环节。生物治疗与分子靶向治疗一些小规模临床研究结果提示,生物治疗可提高肝癌患者的生活质量,减少术后复发率。由于缺乏大规模、多中心随机对照临床试验的循证医学证据,目前不推荐将生物治疗作为肝癌的常规治疗,但可作为辅助治疗或患者不能手术时的一种治疗选择。索拉非尼是多靶点分子靶向药物,可抑制肝癌的生长和血管生成。索拉非尼治疗晚期肝癌的作用已有充分的循证医学证据支持,该药适合于肝功能为Child-PughA级且不能行手术切除或有远处转移的肝癌患者。对于Child-PughB级患者,以索拉非尼治疗时须进行严密观察。索拉非尼联合介入治疗(TACE或DEB)或根治性治疗(肝移植、手术切除、局部消融)的疗效均须有待于多中心随机对照临床研究的证实。其他分子靶向药物(如brivanib、linifanib等)治疗肝癌的疗效亦有待临床试验的证实。

中医治疗

   在我国,中医药治疗肝癌应用普遍。一般而言,中医药主要适用于肝癌的辅助治疗,似有助于减少放化疗的毒性反应、改善癌症相关症状、稳定病情、提高患者生活质量。在中西医结合治疗时,应注意整体的攻补兼顾,根据肝癌患者的不同情况采用不同的治则。

系统化疗

   对于无禁忌证的晚期肝癌患者,系统化疗仍不失为可供选择的治疗方法。但以常规化疗药物进行全身治疗的有效率低、可重复性差、不良反应明显、患者生存时间无改善。迄今为止,尚无标准的化疗方案。

   临床研究提示,新一代细胞毒性药物可控制病情发展、减轻症状、可能延长肝癌患者生存,在目前的研究中展现了喜人前景,有望改善晚期患者的预后。

   个体化治疗是针对具体患者进行规范化治疗的落实。肝癌治疗须依据“早期、微创、靶向、综合”的原则,针对患者的具体病情制定最佳的个体化治疗方案,合理、序贯应用各种治疗方法,避免过度治疗或治疗不足。同时注意保护肝脏等重要脏器功能、改善肿瘤微环境、增强患者的抗肿瘤免疫,将有助于提高总体疗效,延长患者生存期。肝癌的个体化治疗涉及多个学科,需要各科医生加强交流,更新知识和观念,也需要进行更多的循证医学研究,以探讨有效的肝癌综合治疗模式,规范肝癌临床治疗,让每例患者真正临床获益。


    2014/2/19 16:10:55     访问数:318
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