肝细胞性肝癌经皮精准消融治疗


   肝细胞性肝癌(Hepatocelluar carcinoma,HCC)经皮消融治疗(包括化学消融和热消融)经过20余年的发展,大量临床研究证实经皮消融治疗具有疗效确切、微创、操作简便、费用较低、可反复进行、术后患者生活质量较高等优点[1-4]。 最近的几个前瞻性的临床随机对照研究业已证实经皮消融治疗早期HCC可获得与外科手术相近的长期生存[5,6]。新近美国肝病学会发布的指南中也明确指出经皮消融治疗与肝局部切除、肝移植均可作为早期HCC的根治性治疗手段[7]。

   肝癌精准消融治疗是一个全新的概念,它的特点是利用已知的各种先进技术手段,对消融治疗的各个环节进行精准控制,最终实现完全毁损肿瘤同时对邻近组织损伤最小。  

   一、术前计划

   与外科手术切除比较,肝癌消融治疗尽管相对简单,但却包括多个不同的环节。术前计划是最重要的一环,术前计划需兼顾患者因素、肿瘤因素及影像显示的因素。

    1. 患者因素 主要包括基础病变(如高血压、糖尿病、冠心病等)和肝功能状态(Child-Pugh分级),其它尚有年龄、体质、依从性等。

    2. 肿瘤因素 包括肿瘤进展程度(肿瘤大小、数目、肝内外转移情况)、肿瘤部位、与周围关键结构(如肠管、胃、胆囊、胆管等)间的位置关系、肿瘤包膜有无等。部分学者在术前即可利用相关软件进行穿刺径路和布针的模拟操作,对消融操作进行精确的预演[8]。

    3. 影像显示因素主要包括病灶在影像上显示的可视性和清晰度。

根据以上因素,操作者需在术前决定拟选择的麻醉方式、患者体位、影像引导方式、需要采用的辅助手段、消融手段的选择、消融针具的布针方案等。

    二、术中

    1. 影像引导 普通灰阶超声因具有操作简便、实时性、移动方便、价格相对低廉、无放射性等特点被列为肝癌经皮消融治疗的首选影像引导方法。绝大多数病例采用普通超声仪器即可达致成功消融治疗。但普通超声存在一些局限性,对部分病例可能不适用。 

  (1)超声检查存在扫查的“死角”,部分病灶位于膈顶部、左肝外缘因肺气或肠气影响显示不清;部分病灶位于肋骨下缘显示不清。 

  (2)病灶回声特性 部分病灶在超声图像上表现为等回声而与周围组织分界不清。

  (3) 病灶边界 部分HCC病灶向周围肝脏呈浸润性生长而无法获晓病灶的实际轮廓和大小。

   (4)肝脏背景 绝大多数HCC均同时合并肝硬化,病灶与周围组织可能分界不清。

   (5)病灶多发或HCC与肝硬化结节并存时,不易确定拟治疗病灶。

  (6)部分病灶在CT或MRI上显示而在超声上无法显示。 
 
  (7)消融治疗或TACE治疗后残留或局部进展病灶再次补充消融时,普通超声无法区分残存癌灶与坏死组织。

  (8)多针多点复合消融时,在第一针消融后再次布针时因前次消融在病变区域产生高回声团,普通超声难以精确引导下一针的布针。

   针对以上可能存在的问题,在影像学引导方法上也需作一番思考。
 
  (1)超声造影引导 实时超声造影检查可显示存活肿瘤组织内部的富血供,因此能将肿瘤与周围肝组织及坏死组织区分开来。超声造影在术前计划及术中引导中的作用日益凸显,能用于显示肿瘤的实际大小、进展程度,尤其适用于病灶显示不清的情况或补充消融需区分癌灶与坏死组织的情况。

  (2)融合影像引导 融合影像方法,又称作虚拟导航技术。系将CT、MRI或三维超声的图像以DICOM等方式导入超声仪内,借助磁场空间位置定位器将CT、MRI或三维超声的断层图像与实时超声图像一一匹配并获取相同的断面,在超声探头移动或变换方位时,CT、MRI或三维超声的图像会随着超声图像的位置变动而变化。借助融合影像上特别是增强的CT或MRI影像,不仅能显示普通超声难以显示的病灶,同时也能利用融合影像对较大肿瘤进行周密的布针计划,提高局部治疗效果。

  (3)三维超声引导 三维超声能从不同角度观察拟消融区域,同时能从二维超声不易得到的冠状面进行观察,提高了操作者的信心水平。三维超声尤其适用于观察可扩展电极针或用于判断针尖位置、电极针与周围关键结构之间的位置关系[9]。 

  (4)双探头超声引导 双探头超声引导能在同一个屏幕上显示两个不同的探头从不同的角度扫查得到的图像,如此一个探头在用于引导、监测时,另外一个探头可从不同的角度来观察消融灶的情况及消融灶与周围结构的位置关系。 

  (5)机器人系统 机器人系统用于影像引导目前正在发展当中。系统主要由超声影像导航、穿刺机器人和空间定位装置三个模块组成。术前首先进行肝部肿瘤区域的三维重建,模拟穿刺针路径、及计划布针。利用肝脏中的血管将模型和病人实体进行匹配,可以将术前模型中的位置转化成机器人的关节角度。最后拖动机器人系统准确地将穿刺针送入到指定的病灶位置进行微波消融[10]。

   2. 消融手段选择
 
   消融手段种类繁多,主要包括化学消融和热消融。前者主要有无水酒精消融、醋酸消融、高温生理盐水消融、高温蒸馏水消融、高温卡铂消融等,而以无水酒精消融为代表。后者主要有射频消融、微波消融、激光消融、冷冻消融、高强度聚焦超声消融等,以射频消融或微波消融为主要代表[11-16]。 

   即使同是射频消融,也包括多种多样复杂的针具可以选择,常用的有单针电极、集束针电极、多头可扩展电极(包括前伸型和侧伸型)、中空制冷电极、双源电极等。在选择电极针时应充分考虑各种类型电极针的消融范围、消融形态,以及病灶位置、患者依从性等多方面的因素。

   无水酒精消融除了常用的PTC针或专用的无水酒精针外,近年来出现了一种带有多头可扩展子针的穿刺针,穿刺针展开后可伸出三个子针,覆盖范围直径达5cm。在每个子针尖端有四个侧孔,因此共计12个侧孔。注射无水酒精后酒精可从12个侧孔流出,使得酒精在瘤内分布更为均匀,单次大剂量能有效治疗直径达3~5cm包膜完好的肿瘤[17]。

   多种消融手段间可联合应用。射频消融联合无水酒精消融可明显增加消融范围,适用于直径3cm以上的肿瘤。联合应用时多事先使用无水酒精消融、之后开始射频消融。对部分病灶靠近危险部位(如肠道、胃、胆管、胆囊、肝门、心脏)或靠近大血管可能存在热沉效应导致消融不全的肿瘤,可在靠近危险部位或大血管一侧使用无水酒精,而在另一侧采用射频消融治疗。

    3. 辅助手段

   各种辅助手段的应用对于扩大肝癌消融治疗适应证、降低术后并发症也不可或缺。 

  (1)人工胸水 人工胸水系采用人工气腹针,向胸腔内注入生理盐水或5%葡萄糖液体,使肺底部与膈肌分离,肺整体上移。借助胸腔内生理盐水或葡萄糖溶液形成的声窗,在普通超声上能充分显示原先因为位置过高被肺气遮盖而显示不清的病灶,提高了射频消融治疗的精准程度。穿刺径路不可避免经过胸腔可能损伤肺组织时,采用人工胸水抬高肺组织能提供新的穿刺径路。

  (2)人工腹水 人工腹水是将生理盐水或5%葡萄糖溶液注入腹腔,注入剂量可从数十毫升到数百毫升不等。主要适用于以下几种情况:病灶在肝外缘靠近肠管,注入人工腹水可将肠管与肝脏分离开来,避免热消融时损伤肠道;病灶位置较高靠近膈顶部时,注入人工腹水能使原来不能清楚显示的病灶得以清晰显示;病灶位置靠近肝表面时,人工腹水可使肝包膜与腹壁分开,从而避免热消融损伤腹壁。

  (3)术前TACE 中大肝癌或多发肝癌患者术前TACE能降低肿瘤负荷,使肿瘤大部或部分坏死。一般在TACE后5~7天内待肝功能基本恢复正常后再行消融治疗,能取得较好的局部疗效,达到事半功倍的效果。

  (4)联合放射性粒子植入 放射性粒子植入以125 I多见。对靠近危险部位的病灶一侧或中大肝癌消融后周缘部分植入粒子,能增强消融治疗的局部疗效。

   三、术后疗效评估及随访

   消融后坏死的组织并未从原位清除,但已丧失血供。增强影像技术能动态反应消融区域血供变化情况,是用于判断消融后局部疗效及随访的主要工具。既往采用的增强影像技术主要是增强CT或MRI,也是现阶段判断局部疗效的金标准方法。
 
   1. 超声造影 超声造影成像效果类似增强CT或MRI,但具有操作简便、迅速、无过敏、无放射性、价格相对较低等优点。近期的一项多中心研究也证实超声造影与增强CT或MRI一样,在评价肝癌消融后局部疗效时具有等同的价值[18]。因此,在有条件的医院,建议开展此项技术。

   2. 三维超声造影 超声造影用于判断局部疗效时也存在一定的局限性。肝癌消融后如果出现残留或局部进展,超声造影可能表现为高增强,但持续时间仅数秒,如病灶较大可能来不及扫查该区域,出现漏诊。三维超声造影能在数秒内得到整个感兴趣区域的影像,通过重建处理后能从不同的角度进行观察。因此三维超声造影理论上能提高判断局部疗效的能力[19]。

   肝癌精准消融概念的提出,对于指导临床医生转变观念、严格遵守消融操作规范、提高消融技术水平具有重要意义。它是消融技术经过20余年发展后必须走的方向,同时也势必能使更多的肝癌患者从这一微创、疗效确切、精准的治疗手段中获益。




    2014/2/19 10:46:47     访问数:377
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