房颤射频消融围手术期的抗凝治疗

   目前,射频消融已经成为治疗心房颤动(房颤)的重要手段,2012年欧洲心脏病学会指南更新中对于抗心律失常药物治疗无效、症状无法耐受且无明显器质性心脏病的房颤患者将射频消融作为IA类推荐。出血和栓塞事件仍是射频消融围术期常见的并发症,因此围手术期间谨慎评估出血和栓塞风险,选择适当的抗凝策略具有非常重要的临床意义。

一、术前血栓风险评估及抗凝策略的选择
   指南推荐,对于房颤持续时间≥48小时或未知持续时间者,在术前应进行≥3周的系统性抗凝治疗。如不能系统抗凝或不确定抗凝是否足够,术前应常规进行经食道超声对下肢深静脉血栓的筛查也很有必要。对于确诊左房血栓形成、下肢深静脉血栓形成或肺栓塞的患者,应先行系统性抗凝治疗(华法林、直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂),待血栓消失后择期进行房颤消融术。
   房颤射频消融围手术期的常用抗凝策略有肝素桥接治疗、华法林连贯治疗及新型口服抗凝药物治疗。肝素桥接是大多数心脏中心采用的抗凝策略,但近期研究显示,肝素桥接治疗方式与华法林连续不间断应用相比有增加围手术期出血并发症,特别是穿刺部位出血的风险;而持续应用华法林,使术前国际标准化比值(INR)在2.0-2.5之间可在不明显增加出血风险的基础上有效降低血栓栓塞风险,因此指南中推荐房颤消融围手术期持续应用华法林治疗。
   近来的研究及荟萃分析显示新型口服抗凝药物(直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂)应用于房颤患者的系统性抗凝治疗具有良好的安全性和有效性;新近的一些研究也显示在房颤射频消融围手术期应用这些药物(主要是达比加群),与华法林相比,并不增加出血和栓塞事件。因此新型口服抗凝药物,对于具有华法林抗凝指征的非瓣膜病房颤患者,大多数情况下可以作为华法林的替代药物。

二、术中抗凝策略
   研究显示房颤消融术相关血栓栓塞事件中,大多数栓子是在房间隔鞘管或电极导管刚进入左心房时形成的,因此指南要求在房间隔穿刺之前或穿刺后即刻应用负荷量肝素。术中应监测ACT并酌情补充肝素,维持ACT在300~400 s之间。对于术前未停用华法林的患者,术前应测定ACT的基础值,术中应给予相对低剂量的肝素,使ACT达到并维持在350 s。如果消融完成后,患者有明显的出血倾向,可以用硫酸鱼精蛋白拮抗肝素的抗凝活性。
三、术后抗凝治疗
   对房颤消融术后的血栓栓塞事件同样需要重视,目前的指南规定,在房颤术后,应口服华法林抗凝至少2个月,而对于卒中高危患者,则应长期口服华法林以预防卒中的发生。在消融治疗当天就应开始口服华法林进行抗凝,使INR尽快达标。对于接受肝素桥接治疗的患者,在拔除股静脉鞘管后4-6小时开始应用华法林和低分子肝素重叠治疗,直到INR升高至治疗窗后开始停用低分子肝素;对于未中断华法林的患者,术后继续应用华法林,使INR维持在2.0-3.0。
   对于新型口服抗凝药物,因为其起效迅速,在术后早期应用可避免肝素桥接且可缩短住院时间,可作为术后的备选抗凝治疗方案。目前多数关于达比加群的研究都是采用在术后当晚或者术后一天早上开始启用,同时需要考虑到缺乏拮抗剂在高危病人注意出血风险的增加。如手术后需要较长时间的制动,需术后6-8小时使用低分子肝素,48-72小时后启用新型口服抗凝药。但对术前应用华法林或肝素的患者,术后转换为新型口服药物时,其具体的应用时机、抗凝强度、随访监测方式以及特殊人群(如肾功能不全,房颤合并急性冠脉综合症,急诊介入或手术等)的处理,仍有待更大型临床试验提供安全可靠的依据。
   射频消融术已经成为房颤的重要治疗手段,优化围手术期的抗凝治疗策略,对于提高手术安全性、降低手术风险具有重要意义。然而目前关于房颤射频消融围手术期的抗凝策略及抗凝强度,均为参照欧美指南提出的建议,因此亟需更多的国内研究来指导临床实践。

    2014/2/18 15:53:44     访问数:1312
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