CRT植入保留左室电极导引钢丝技术的初步探讨

   随着起搏植入技术的提高和人民经济条件的改善,心室同步化治疗(cardiac resynchronization therapy)在临床应用日益增多。但是,随着CRT植入例数的逐渐增多,起搏电生理医生在植入过程遇到的问题也越来越多,特别是左室电极的脱位和起搏参数不理想是最大障碍,这种问题一旦出现要么放弃手术,要么为了完成手术,放弃左室电极,起搏方式由术前计划的双室同步变成了单纯的右室起搏,如何解决这种困难,是起搏电生理医生必须探索的课题。

   国外早在2004年有个例报道了采用保留左室电极导引钢丝的技术,国内西京医院2010年也报道了类似技术。但是真实世界中,本技术的可行性、安全性如何?本中心也做了一些有益探索。2009年6月~2012年6月,在我院行CRT治疗的患者,共42例,其中8例术中左室电极植入困难或植入后左室电极不能有效起搏,采取了保留左室电极导引钢丝技术。保留导引钢丝前后对比测试起搏参数。具体过程和方法如下图所示:

A:右前斜位45°投照,导引钢丝从左室电极末端伸出3~5cm,指向侧后静脉细小分支远端。B:同一患者左前斜位45°投照。

   结果显示:保留钢丝前后的起搏阈值、电极阻抗和膈肌刺激阈值分别是(4.58±1.57)V比(2.12±1.35)V、(1060±182)Ω比(640±213) Ω和(9.81±2.05)V比(5.64±2.97)V,保留钢丝明显降低起搏阈值、降低电极阻抗和膈肌刺激阈值,差别有统计学意义(P<0.05)。术后12月随访,所有患者心衰症状改善,有2例患者体位变动时有膈肌刺激,所有患者左室电极起搏参数与保留钢丝后即刻差别无统计学意义。

   左室电极植入过程中,保留导引钢丝,通常有以下几个益处: = 1 \* GB3 ①加强左室电极固定,防止电极脱位。部分患者由于冠状静脉窦解剖的变异,侧静脉或侧后静脉分支很少,或者侧静脉或侧后静脉纤细、迂曲、成角,导致左室电极难以送到静脉分支远端,左室电极固定不牢,反复脱位,引入导引钢丝后,可以将导引钢丝送到侧静脉或侧后静脉足够远的分支,加强了左室电极的支撑,左室电极不再容易脱位。 = 2 \* GB3 ②改善起搏参数。部分患者虽然有看似“理想”的靶静脉,左室电极也很容易送到侧静脉或侧后静脉远端,但是由于电极头端不能很好贴靠,或者有些患者心肌有疤痕纤维化等,导致左室电极不能有效起搏。保留导引钢丝并将导引钢丝送到静脉远端分支,起搏参数明显改善。de Cock CC等在2009年报道了一组病例,共22例CRT植入患者,在保留Visionwire导引钢丝前后,测试左室电极起搏参数,发现起搏阈值和保留钢丝的相关性r = 0.92(P < 0.001),感知参数的相关性r = 0.72( P < 0.001),膈肌刺激阈值和保留钢丝无相关性。我中心的8例患者,保留导引钢丝前后起搏参数的变化有统计学差异,保留钢丝明显降低了起搏阈值和电极阻抗,膈肌刺激的阈值也有所降低,证实了保留导引钢丝改善起搏参数的有效性,并且这种有效性一直持续到术后1年。 = 3 \* GB3 ③缩短手术时间,增强病人的手术耐受性,减少医患的X线照射剂量。有些患者虽然几只靶静脉可以作为备选,起初左室电极植入后由于脱位或参数不理想,多次更换靶静脉,会延长手术时间,导致病人不能耐受,增加医患的X线照射剂量,保留导引钢丝一次成功的手术方式可以克服这些不足。

   虽然保留钢丝技术有效改善了起搏参数,但保留钢丝也可能面临问题。一是膈肌刺激的问题,我中心的8例患者,保留钢丝后,膈肌刺激阈值有显著下降,甚至在5V以下就有膈肌刺激,12月随访时,有2例在体位改变时出现膈肌刺激而影响日常生活。另外一个问题是远期钢丝断裂的问题,Nägele H 等2007报道了1例保留钢丝患者在术后2年左室电极断裂,随后1年Arbelo E等也报道了同样问题,他们发现,165例保留导引钢丝的CRT患者,其中3例(1.6%)在6月~1年随访时,左室起搏电极阻抗异常升高,左室电极头端损坏或钢丝断裂,对此问题,需要起搏电生理医生高度关注。我中心8例保留导引钢丝的CRT患者在1年随访时,临床效果明显,起搏参数没有显著改变,但总体病例数不多,随访观察的时间也不够长,长期效果如何还有待观察。随着电极设计制造工艺不断的改进,植入经验的积累和技术的提高,手术的成功率及植入质量必将会有更大的改进。


    2014/2/18 10:26:03     访问数:1786
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2014/3/10 9:37:45
穆瑞斌:学习了。受益非浅
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