腔镜下交通支离断术治疗下肢静脉溃疡的中期疗效

   目的:评价腔镜下下肢交通静脉离断术(SEPS)治疗下肢静脉性溃疡的中期疗效。
   方法:回顾分析了2006年5月至2010年12月下肢静脉溃疡行SEPS治疗病例共71例74条肢体治疗及随访资料。其中愈合溃疡(C5)50例,活动性溃疡(C6)24例。行SEPS同时行大隐静脉高位结扎+抽剥手术14例。术后平均随访时间31个月(1-42月)。
   结果:手术成功率100%。C6期肢体溃疡中20例术后愈合(83%),平均愈合时间为5.7个月。C5期及C6期术后愈合病例总体溃疡无复发率12个月91.2±3.4%;36个月为85.9±4.4%;70个月为79.7±5.9%。估计溃疡愈合无复发时间为53.1±2.4月(95%可信区间 48.4-57.9月);C5期肢体溃疡无复发率36个月为86.7±5.9%,60个月为82.4±7.0%。C6期愈合肢体溃疡无复发率为36个月及60个月均为71.8±10.8%。两者相比无统计学差异(P=0.1,long-rank)。结论:该回顾性研究表明SEPS治疗下肢静脉性溃疡中期效果满意,但是仍然需要大规模,随机性研究来进一步证实。
   关键词:静脉性溃疡;交通支;腔镜 
   1985年Hauer 首次行腔镜下交通支离断术(subfascial endoscopic perforator surgery,SEPS),该术式具有安全,微创且并发症少的优点。但目前在其手术疗效及适应症方面仍然存在较大争议。常规大隐静脉手术辅以SEPS治疗合并溃疡的下肢静脉功能不全的近期疗效满意,但其中远期疗效报道较少。本文总结了我院血管外科SEPS治疗下肢静脉溃疡病例5年的临床资料,评价该.术式的中期疗效。
  1材料与方法
  1.1研究对象
  2006年5月-2010年12月期间我科共对经顺行性下肢静脉造影证实存在功能不全的交通支(直径>2mm)的112例病人的128条肢体行SEPS手术。在这128条肢体中存在活动性或者已经愈合的静脉性溃疡的肢体共74条(71例),其中男性55例(77%)(57条肢体),女性16例(23%)(17条肢体)。患肢中已经愈合溃疡(C5期)为50条(67.6%);活动性溃疡(C6期)占24条(32.4%),初发溃疡11例(46%),溃疡反复发作13例(54%)。平均溃疡发生时间为11个月(1-42个月)。溃疡平均面积(长度×宽度)为2.1(0.21-153.2)cm2。患者平均年龄为62岁(44-76岁)。既往已经行下肢静脉曲张手术14条肢体(18.9%)。其中在C6期中为10例,占所有C6期病例的41.6%。C5期中为4例,占C5期病例总数的8%。对于术前未曾行下肢浅静脉手术的病例均同时行浅静脉手术(表 1)。所有病例均在术前行踝-肱比值(ABI)并且值>0.8排除动脉性溃疡。既往存在下肢深静脉血栓经造影检查深静脉仍然闭塞病例除外。
表1.病例资料


  1.2手术方法
  所有病例先行腔镜下筋膜下交通静脉结扎术完成对小腿内侧交通支的离断。
SEPS手术方法简述如下:硬膜外麻醉或者全身麻醉下,取头低脚高位,用纱布垫垫高膝关节,取小腿内侧胫骨结节下10cm胫骨旁3cm处作1cm横切口,切开皮肤直至深筋膜下,适当分离疏松间隙后置入10mm腹腔镜Trocar A ,钝性分离深筋膜下间隙形成多个隧道,然后插入光源并同时灌注CO2气体,压力维持在15mmHg(1.95kPa)左右 ,在摄像引导下,于原切口内侧旁开4~5cm处作同样皮肤切口穿刺进入另一10 mm Trocar B,放置操作钳,分离和剪断疏松结缔组织,发现交通支后对于粗大的交通支用钛夹钳夹后剪断或使用5mm超声刀,先用低频凝固,后用高频予以逐支离断。术后用弹力绷带压迫患肢,常规用低分子肝素抗凝2~3天预防下肢深静脉血栓形成。2~3天内减少活动,避免筋膜腔内出血导致血肿并发症。
   大隐静脉曲张采用传统的大隐静脉高位结扎+主干抽剥术+曲张静脉点式剥脱术。手术中首先取腹股沟部位,顺皮纹切口显露大隐静脉主干,离断结扎各属支。在大隐静脉汇入股静脉处高位离断主干,并抽剥主干至膝关节或者以下水平。浅表静脉曲张采用点式切口行节段性剥脱。小隐静脉曲张尽量高位结扎主干,为了避免腘窝神经损伤不必要行绝对的高位离断。然后行主干的抽剥。所有患者术后穿弹力袜至少2个月,同时服用静脉活性药物治疗。
  1.3 随访
  术后一月门诊随访,3月,12月每年电话或者信件随访。
  1.4 统计学处理
   采用SPSS17.0 (SPSS, Chicago, Illinois, USA).软件对统计结果进行处理。溃疡愈合率采用 Kaplan–Meier生存分析。组间比较采用log-rank分析,检验水准为α=0.05。

  2结果
   所有患肢手术都取得成功,成功率100%。围手术期无手术相关重大并发症如下肢深静脉血栓形成等发生。有4例(5.4%)小腿切口下发生血肿,经穿刺抽出积血后治愈。可能与这3例患者小腿静脉曲张较严重同时伴有血栓性静脉炎病史有关。2例(2.7%)术后发生下肢局部严重肿胀伴局部发红,疼痛,经抗炎治疗后痊愈。未见下肢严重神经损伤,皮肤烫伤,皮肤坏死等并发症发生。 
  术后平均随访时间为31个月(1-42个月)。随访自觉下肢酸胀、疼痛、瘙痒等症状明显缓解的患者65例(87.8%)。C6期活动性溃疡肢体中20例愈合,溃疡愈合率为83%(20/24)。溃疡平均愈合时间为5.7月。C5期术后起及C6期溃疡愈合后起计算总体溃疡愈合无复发率12个月91.2±3.4%;36个月为85.9±4.4%;70个月为79.7±5.9%。估计溃疡愈合无复发时间为53.1±2.4月(95%可信区间 48.4-57.9月)(图1)。C5期肢体溃疡无复发率36个月为86.7±5.9%,60个月为82.4±7.0%。C6期愈合肢体溃疡无复发率为36个月及60个月均为71.8±10.8%。两者相比无统计学差异(P=0.1,long-rank)(图2)。C5组溃疡平均复发时间为20.2±11.8天,C6组溃疡愈合肢体平均复发时间为8.2±1.8天。两组采用单因素方差分析统计P=0.09,无统计学差异。


图1:溃疡总体无复发愈合率。C5期 50例及C6期溃疡愈合20例共70例随访,Kaplan-Meier统计,总体溃疡愈合无复发率84.3%。估计溃疡无复发时间53±2月(95%可信区间 48-58月)。

图2:C5期与C6期患肢溃疡愈合无复发率的比较。两组患肢无复发率采用long-rank法比较 计算P=0.1,无统计学差异性。

  讨论
  本研究报道了SPES手术治疗伴有交通支功能不全的下肢静脉性溃疡病例的中期治疗效果。在以往的一些研究中仅有少部分的病例完成长时间的临床随访。英国的ESCHAR临床研究中证实:任何的浅静脉手术方式治疗静脉溃疡效果并不优于单纯压迫治疗,主要原因为研究中没有行针对功能不全的交通支行手术治疗。单纯浅静脉手术组12个月静脉溃疡复发率为12%。在本研究中,12个月溃疡无复发率为91.2±3.4%,复发率为8.8%明显低于ESCHAR研究中的单纯浅静脉手术组,说明交通支在静脉溃疡治疗中的重要作用,这与Nelzen等报道结果一致。同时我们的研究还发现,静脉性溃疡是否在活动期行SEPS手术,对治疗结果没有显著的影响,对临床手术时机的选择有一定的指导作用。
有文献报道,功能不全的交通支在行浅静脉手术之后其功能可能得到恢复,但是这种效果并不持久。在ESCHAR研究中,在浅静脉手术之后有三分之一功能不全的交通支功能恢复正常,但是12%的患肢出现了新的功能不全的交通支。三分之二的病人残留有功能不全的交通支。我们也报道了单纯行浅静脉手术或者同时行SEPS对严重下肢静脉功能不全,静脉溃疡病例的治效果对照研究。结果显示在行浅静脉手术的同时行SEPS手术能降低下肢静脉溃疡的短期复发率。因此,提示在浅静脉手术时辅助行SEPS可能改善静脉性溃疡的治疗效果。
有研究报道,存在下肢深静脉阻塞的病例术后溃疡复发率较高,因此,在本研究中我们排除这种病例。在ESCHAR研究也报道了存在深静脉功能不全的肢体在行浅静脉手术治疗后,其功能得到改善,静脉返流减轻。在我们的研究中大部分病例同时合并深静脉功能不全,其治疗结果令人满意。结果提示对存在深静脉功能不全的下肢静脉溃疡病例行浅静脉或者合并行SEPS手术理论上可以改善其预后。
最近一项多中心的随机对照研究显示在浅静脉手术同时行SEPS,能显著减少小腿交通支数目,但是,对溃疡愈合,复发没有显著的改善作用,可能与该研究随访观察时间仅1年较短有关。在我们的研究中没有比较单纯浅静脉手术与同时行SEPS手术对下肢静脉性溃疡的治疗效果,因此,对SEPS疗效仍然需要临床前瞻性,随机对照研究来证实。








    2014/2/17 9:24:49     访问数:754
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