左室室壁瘤所致多源室速的电生理诊断外科治疗及远期疗效观察

  由左室室壁瘤所致多源室性心动过速病灶起源于心室心室深层心肌或心外膜,病变范围大,射频消融难以奏效,对于引起严重血流动力学障碍的患者需外科手术治疗。本文报告二例由右房房扑和源於左室侧壁和间隔下部的多源室速构成的复杂心律失常,经手术切割室壁瘤一并治愈,并分析其成功原因。
 

 病例1 

 患者男性,46岁 因反复发作心前区压榨性疼痛、心悸5月余,多次查心电图示“心肌缺血,多源室性心动过速”,于2004-7-8入院。室速症状多次出现,间隔3天至2周,发作与活动无明显关系,休息时也可发生。不治疗时症状可持续近20小时,采用“胺碘酮及扩血管药物”治疗后大多能在半小时内症状缓解。心电图:窦性心动过缓,T波广泛倒置。动态心电图:窦性心律,多源多发室早,时呈成对出现。心脏彩超:左室心尖部变薄,最薄约0.5cm。部分呈矛盾运动,收缩期呈瘤样膨出;左心增大(左房容积70ml,左室容积130ml);左室收缩功能正常下限(FS 26.9%,EF52%)。冠脉造影:左右冠状动脉造影未见明显异常,左室收缩功能减弱(EF44.1%),左室心尖部室壁瘤形成(见图1.2)。
   电生理检查结果:1.诱发出三种形态的室性心动过速均起源於左室,持续性室速发作时伴明显的血流动力学改变,血压可降至55/40mmHg。2.左室室速分别起源於左室侧壁和间隔下部(见图3.4.5.6)3.术中诱发出持续性房扑,冠状窦口A波领先。

 手术记录:于2004-7-20行左室室壁瘤线性闭合成形术+左室室速心内膜环切+右房峡部心内膜环切+左室血栓清除

术前诊断:左室室壁瘤+左室室性心动过速+房扑

术后诊断:左室室壁瘤+左室室性心动过速+房扑+左室血栓

术中心外膜标测:显示围绕着室壁瘤边缘区的左室侧后壁38、45、53、54区显示异常和低振幅碎裂电位。

手术经过:术中发现左室扩大,左室心尖明显变薄向外膨出,心外膜下可见白色疤痕组织和栗色心肌组织相间分布,矛盾运动明显。同时可见左室后壁部分心肌组织呈同样表现,但无明显膨出和矛盾运动。瘤壁组织坚韧无明显钙化,心内膜下可见明显钙化,并延伸至室间隔

及瘤体周围。左室室壁瘤内侧壁可见5cm X 5cm大小附壁血栓(见图7)。

常规建立体外循环后作并行循环,待鼻咽温降至32℃时分别阻断上、下腔静脉,灌注冷停跳液至心脏无颤停跳。平行于前室间沟于室壁瘤中线纵行剪开左室壁,清除附壁血栓。剪除室壁瘤、瘤壁与正常心肌组织交界及室间隔前下部心内膜。注意保护前后组乳头肌,室壁瘤线性闭合成形。切口两侧带毛毡片2-0丙烯线绞索褥式间断缝合,然后2-0丙烯线连续缝合,消除室壁瘤(见图8)。作右房平行于房间沟切口,长约5cm,于下腔静脉开口、冠状静脉窦开口和三尖瓣环之间的右房峡部作心内膜消融,作完全透壁阻断;5-0丙烯线作连续往返缝合右房切口。心脏复跳后重做心外膜标测。

术后随访:围术期动态心电图显示:窦性心律,偶发室早,24h4个室早。围术期心电图ST-T改变已回复正常。术后114个月随访不用抗心律失常药物无室速发作,心功能正常。
  病例2  男56岁。因胸闷心慌反复发作二年主诉于2001-12-14入院。曾在多家医院就诊,心电图证实为“室性心动过速”,发作呈持续性,经胺碘酮、慢心律治疗无效,无家族性心脏猝死史。心脏超声检查证实:左室后侧壁室壁瘤(范围4.5 x2.0cm),左室左房增大,左房收缩内径41mm,左室体积112m3、左室收缩末期内径3.67cm、左室舒张末期内径4.92cm、左室收缩末期容积57.2ml、左室舒张末期容积114ml;左室射血分数49.8%、左室内径短轴缩短率25.3%。心电图检查:窦性心动过缓,完全性右束支传导阻滞,TⅡ、Ⅲ、AVF 导联改变。心动过速时心电图检查:五种形态宽QRS心动过速。冠脉造影:左、右冠状动脉正常。左心室造影显示左室基底部运动消失,心尖部矛盾运动。112m3、左室收缩末期内径3.67cm、左室舒张末期内径4.92cm、左室收缩末期容积57.2ml、左室舒张末期容积114ml;左室射血分数49.8%、左室内径短轴缩短率25.3%。心电图检查:窦性心动过缓,完全性右束支传导阻滞,TⅡ、Ⅲ、AVF 导联改变。心动过速时心电图检查:五种形态宽QRS心动过速。冠脉造影:左、右冠状动脉正常。左心室造影显示左室基底部运动消失,心尖部矛盾运动。
   电生理检查诱发出:1.宽QRS室性心动过速,R-R间距310ms,室房分离;定位于左室游离壁下部。2.宽QRS心动过速,Ⅰ型房扑1:1下传伴完全右束支阻滞。心动过速时伴血压下降至64/40mmHg.
  手术记录:于2001-12-19行左室室壁瘤线性闭合成形术+左室室速心内膜环切+右房峡部心内膜环切
术前诊断:左室室壁瘤+左室室性心动过速+房扑
术后诊断:左室室壁瘤+左室室性心动过速+房扑
  手术经过:术中发现室壁瘤位于左室后壁,约4.5x2.0cm,可见左室后壁部分心肌组织呈纤维化,心内膜下可见明显钙化。
  术中心外膜标测:显示围绕着室壁瘤边缘区的左室后壁36.39.41区显示异常和低振幅碎裂电位。手术方法同上。
  术后于2002-1-19行电生理检查:心室程序刺激至不应期,不能诱发室速及室上性心动过速。
  2014年随访无早搏和心动过速发作,返聘从事正常工作至66岁。动态心电图为窦性心律,无室早及室速发作。心脏超声示心功能正常。
  讨论
  左室室壁瘤伴多源室速及房扑发作会引起血流动力学恶化导致患者猝死,应尽早进行手术治疗。以往因多源室速的复杂性和术中定位困难曾被视为手术禁忌症。本文报告两例多源室速并房扑的室壁瘤患者,经术前电生理检查明确了右房房扑和左室侧后壁及室间隔下部起源的多源室速,局限手术的范围。术中心外膜标测定位于室壁瘤边缘的4个区,明确了室速的切割范围。同时术中根据电生理标测的结果一并做了房扑的术中右房峡部消融,使患者的复杂心律失常得到根治,围术期平顺过渡,预后良好。长达13年和10年的远期随访显示了根治后无室速和多源室早发生,正常的心功能和良好的生活质量。提示室壁瘤合并复杂心律失常的患者可经电生理定位和术中切割及消融的方法得到根治。结合两例患者的治疗经验有如下问题作以讨论。
一.室壁瘤的手术适应症
  左室室壁瘤伴有左室增大、射血分数降低和严重的冠状动脉病变的病人其预后不佳,5年死亡率30-80%,10年生存率仅18%。而室壁瘤合并多源室速则死亡风险更为增加,病情凶险。因为约有室壁瘤者并发室速的发生率约75%,室速频率大于200bpm并发室颤的发生率为50%,死亡率高达36.5%。由于95%以上的真性室壁瘤是由于透壁性心肌梗死引起 ,而88%的左室室壁瘤是由于左前降支急性闭塞引起的,因此早期室壁瘤的手术指征是顽固性心力衰竭 ,近年来心绞痛逐渐成为手术的主要指征,约占8l%。顽固性室速则是另一十分重要指征 。对于明确诊断室壁瘤,伴有严重冠状动脉病变和有迹象表明左心室功能逐渐恶化的无症状患者,目前主张手术治疗,以避免左心室重构加重,减少再次心肌梗死。对于心脏射血分数<25% ,右心室功能不良,冠状动脉条件较差而不适宜行搭桥手术的患者,选择手术治疗应慎重。以前对顽固性室速的外科治疗是单纯的室壁瘤切除术,其手术死亡率是2O ~5O% ,术后心律失常复发率高达7O %。随着心内电生理标测技术的应用。术中可以较准确地切除心律失常的起源部位,使室速的治愈率达到9O% ,而死亡率只有1O %。
二.室壁瘤术前电生理定位的意义
  有过猝死或持续性室速的患者应进行电生理检查。程控刺激诱发的单形性室速、持续性室速的发生机制多为折返机制,有利于选择进一步的治疗。对于室壁瘤切除术前进行电生理检查的意义在于:可以定位室速的起源,尤其要鉴定出起源于左室的部位和排除起源于右室的室速,以减少术中心外膜标测的范围和减少手术时间。同时对于诱发出的房扑或房颤也利于手术中一并处理。
三.室速的心外膜标测
1:心外膜标测电极和记录:
   心外膜标测的应用电极有三种:①参照电极:标测房室旁道需2个心外膜扣状电极做为心室参照电极和心房参照电极。每个电极均为双极,间距1mm,可以缝在心外膜面,使双极紧贴心外膜面记录双极电图。②探测电极:可为棒状,探查面有三个电极呈三角排列,间距1mm。探查电极的三条导线中有两条用于记录探查点上的双极电图,另一条与放在左下肢的体表电极连接构成探查点的单极电图。用于标测单点的心房或心室激动。还可用多极的Halo电极,可同步显示10导双极电图,有助于迅速定位。记录:一般采用多导生理记录仪同步记录体表心电图3-6导联,心室和心房参照导联,以及探查电极的双极和单极导联。
2、心外膜标测的分区
   Cox将房室旁道的分布分为四个区域:①左心室游离壁;②右心室游离壁;③前间隔;④后间隔(见图28-2)。。在四个大区的前提下,采用Gallagher53区心外膜分区法进行分区:右房室环标测点由前向后依次为1、2、3、45、46、45区,2-5区为右侧游离壁,45、46区为右后游离壁;左房室环标测点由前向后依次为19、24、29、34、35-36区,19、24区为左前游离壁,29区左侧游离壁,34-36区为左后游离壁,36、45区两区为后间隔区(见图9)。
四.室壁瘤内的血栓
   左心室室壁瘤患者附壁血栓的发生率为5O-70%, 促进血栓形成的因素育:梗塞区心内膜的损伤、胶原暴露、室壁节段性收缩障碍、心室几何形状的改变、室壁向外膨出、血流相对缓慢 临床研究表明,急性前壁心肌梗塞(伴室壁瘤)栓塞的发生率大。本文两例均有室壁瘤的附壁血栓,提示如不作手术清除血栓将存在极大的卒中隐患。
五.室壁瘤的外科治疗
  自l958年Cooley施行了首例开放性左心室室壁瘤切除术后Jatene和Dor等对该手术进行了改进,使手术治疗效果得到了认可。对扩张的心室进行减容,并采用心内补片的方法进行成形,以恢复左心室的大小和几何形态,恢复心肌纤维的正常走行方向,同期行心肌再血管化,并对有指征的患者行二尖瓣手术,使左心衰竭的三种病理改变都予以手术矫治。室壁瘤手术同期行冠状动脉旁路移植术(或室间隔穿孔修补术、二尖瓣成形术等)是治疗心肌梗死后室壁瘤的积极有效治疗措施。无论是非体外循环下的闭式线性缝合术,还是体外循环下线性缝合术、心内膜环缩术或心内膜环缩加补片成形术均各有其优势和特点。只要制订良好的手术方案,根据室壁瘤的大小,无论采用何种手术方式,个体化治疗都可以取得满意的近期临床治疗效果。在电生理标测下指导下的室壁瘤切除术,可以有效地终止多源室速的发作,改善患者的远期预后。
 











    2014/2/13 17:42:33     访问数:1605
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