急性ST段抬高心肌梗死的中西医结合治疗策略

   急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)是冠心病的危重类型,其死亡率高、并发症多、预后差。经皮冠状动脉介入(PCI)的开展,大大降低了STEMI的住院死亡率(2-3%)。急诊PCI术后治疗策略关系患者的预后和生活质量。在西药规范治疗基础上,配合中药可起到整体调理、缓解症状、改善预后、提高生活质量等作用。中国中医科学院广安门医院开展冠脉介入治疗10余年,在中西医结合治疗STEMI方面积累了丰富的经验,现将我院治疗该病的经验和体会总结如下。
1. 送入急诊科后的处理
   处理原则是尽快作出诊断,开通绿色通道,尽可能缩短从首次医疗接触到第一次球囊扩张的时间,最长不要超过60分钟。
   急诊科接诊后,根据导联心电图和急查的心肌酶学结果,结合危险因素、心绞痛特点及病史作出诊断。其中,18导联心电图(12导联,V7-V9,V3R-V5R)对诊断的价值最大,其次为心绞痛的特点和危险因素。心肌酶学早期可能升高不明显。如果心电图至少两个导联ST段弓背上抬(以R波为主的导联ST段抬高大于1mm,V1-3导联抬高大于3mm),或新发完全左束支传导阻滞(LBBB),或新出现病理性Q波,则高度怀疑急性心肌梗死,做好送入导管室行PCI的各种准备。患者既往未服用阿司匹林,立即嚼服300mg阿司匹林肠溶片;给予硫酸氢氯吡格雷600mg,或普拉格雷60mg(脑卒中病史禁用),或替格瑞洛180mg;阿托伐他汀钙40mg。
   要根据心电图异常变化涉及的导联初步判断罪犯血管,尤其关注有无AVR导联的ST段变化,如STAVR抬高,并伴有STV1抬高、而STⅠ、Ⅱ、V4-6压低,往往提示左主干或前降支开口/近段闭塞,若抬高STAVR大于STV1,为左主干闭塞,反之为前降支开口或近段闭塞。如果V2-4导联ST抬高则提示前降支闭塞,伴STV1或STI、Avl抬高者为前降支近段闭塞,否则为前降支中远段闭塞。Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段抬高时,提示急性下壁心肌梗塞,若抬高STⅢ大于STⅡ、STI、Avl压低,或V3R-V5R导联ST段抬高,均提示右冠脉闭塞;抬高STⅢ小于STⅡ、STI、或STV5-6抬高时提示左回旋支闭塞。右冠脉闭塞时常伴有心动过缓或Ⅱ°以上房室传导阻滞(AVB),此时可给予阿托品,效差则置入临时起搏器。关注血压,如低于90/60mmHg者需尽快给予多巴胺等升压治疗,或直接置入主动脉球囊反搏(IABP)。
   接诊时,尽量问清患者从发病到入院的时间间隔。如不足12小时,则应行PCI治疗;超过12小时,而病情稳定包括血压正常、心电稳定,则选择保守治疗,待病情稳定14天左右时行择期PCI。对于发作时间虽然超过12小时,而血压低、或心电不稳,或反复心绞痛则应积极行PCI。入院及表现为休克的病人,如发作时间不足36小时、休克时间不足18小时,大多情况下要积极行PCI,并置入IABP保护。
2. 紧急血运重建
   根据患者年龄,选择介入路径。如年龄小于75岁,从桡动脉路径;大于75岁,从股动脉路径。为节约时间,造影体位尽量少,一般左冠选择正头位和正足位,右冠脉选择左前斜45°,稍加头位10-20°。造影时,经桡动脉路径给予普通肝素5000U,经股动脉路径者给予2000U,待开通血管后再补肝素70-100U/kg。
   由于新发的心肌梗死血栓较软,大多数情况下BMW导丝能顺利通过闭塞处。导丝通过病变后不要送的太远,并避免进入假腔,待远段冠脉先影后再送远。球囊选择要遵循先小后大的原则,一般先用2.0mm球囊,较小压力扩张,如8-14atm。多数情况下球囊通过闭塞处后或球囊预扩后,闭塞远段能显影,此时,给予Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂如盐酸替罗非班注射液,根据体重,先冠脉内给予负荷量,之后静滴维持36小时。如血栓负荷较重,则用血栓抽吸装置。之后选用较大球囊再行预扩张,并根据病变长短、冠状动脉参考血管直径选择支架,一般选用药物洗脱支架。原则上,尽可能选用短支架、用“点支架”技术;避免多支架串联置入,尽可能少置入支架。“短支架、少支架”均是为了减少血栓形成的几率、减少并发症发生。急诊PCI只处理罪犯血管。冠脉血流再通后可再灌注损伤出现心律失常,如为严重心律失常,立即电除颤或静注胺碘酮注射液300mg复律,之后以1mg/min维持。在球囊扩张后,小血栓流向远端,尤其右冠脉为罪犯血管时,很容易出现血压下降、心律减慢或房室传导阻滞,一般给予多巴胺20-40mg、阿托品1mg后即可恢复正常,不能维持正常心率者植入临时起搏器。
3.PCI术后处理
3.1一般处理
   PCI术后送入CCU监护。患者要绝对卧床休息;应用中药或开塞露等方法保持大便通畅,不要大便用力;清淡饮食。复查心电图,化验血凝指标、血常规,定时检测心肌酶。
3.2西药治疗
   术后用药遵循冠心病二级预防及三级预防的方案,积极控制血压、血糖、血脂等危险因素,并积极预防心肌重塑。其中,抗栓药包括:阿司匹林肠溶片100mg/d,终生服用;硫酸氢氯吡格雷150mg/d,一周或一个月后改为75mg/d,维持1年;盐酸替罗非班注射液根据体重调整滴速,持续36小时;低分子量肝素钠0.4mg,q12h。他汀药选用阿托伐他汀钙40mg,一月后减为20mg每晚一次,2月后复查血脂和肝功,如血脂达标,改为10mg每晚一次维持。如无禁忌,尽早应用β受体阻滞剂和ACEI。不能耐受ACEI者,用ARB代替。上两类药应用后严密观察血压和心率,对血压低、心率慢者可小剂量应用。术后可给予极化液输注。对肾功能不全者,低分子肝素减半、盐酸替罗非班注射液减量应用,并给予水化,即用生理盐水按照1-1.5ml/(h·kg),维持12-24h。给予质子泵抑制剂保护胃黏膜,防止胃出血。积极处理心梗后各种并发症。
3.3 中药治疗
   研究证实,中药具有抗炎、抗血小板聚集、保护冠脉内皮、解除血管痉挛、调脂、提高生活质量等作用。主张在西药规范治疗的基础上,辨证给予中药汤剂,或中成药,或中药注射液。
   根据我们的经验,急性STEMI患者PCI术后1-2周的证候要素主要有气虚、瘀血、内热、痰浊等。气虚主症为乏力、神弱、出汗;瘀血主症为胸痛、舌暗、瘀斑;内热主症为心烦、身热、便干、舌红、苔黄;痰浊主症为胸闷、腹胀、苔腻、咯痰。治疗以益气、活血、清热、化痰为法。气虚用四君子汤加减,常用药物有黄芪20-60g,党参10-15 g或太子参15 g,甘草6-12 g,白扁豆20-30 g。痰浊以平胃散加味,常用药物苍术10-15 g,陈皮9 g,枳实9g,厚朴9 g,瓜蒌9 g,半夏9 g,茯苓20 g,甘松15 g,薤白10 g,杏仁9 g;痰热以黄连温胆汤加减,腑实者小承气汤加味,治疗内热常用药物黄连6-9 g,黄芩9 g,栀子9 g,赤芍12 g,大黄6-9 g,竹茹15 g,连翘10-15 g。瘀血者桃红四物汤加减,常用药物当归12 g,川芎12 g,桃仁9 g,红花9 g,丹参12-18 g,元胡10 g,三七粉3 g。不同病人,证候类型和轻重程度也不同,应根据病人不同证候特点处方遣药。
   PCI术2周以后的常见证型包括气阴两虚证、阴阳两虚证、瘀血阻络证、痰阻气滞证,常用方剂包括生脉散、炙甘草汤、升陷汤、苓桂术甘汤、五苓散、真武汤、肾气丸、桃红四物汤、血府逐瘀汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等。
   总之,STEMI的救治贵在时间,“时间就是心肌”、“时间就是生命”,开通血管的时间越早,坏死心肌的面积越小,预后也越好。患者出院后,需要严格控制冠心病危险因素,包括血脂、血压、血糖等,养成好的生活习惯包括戒烟、低盐饮食、低脂饮食、糖尿病饮食,并科学运动,预防再次心梗的发生,或支架内再狭窄,预防心衰或心室重构,及严重心律失常。

    2014/2/12 18:24:09     访问数:922
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