自体动静脉通路并发症的处理

  血液透析是终末期肾病患者生命线,建立和维持一个有效的血管通路是其前题。建立长期血管通路的基本原则:开通率高,容易建立,可以立即使用,能提供足够的血流量,并发症少。
   目前常用的血管通路方法如下:(1)中心静脉临时导管置管术;(2)中心静脉长期导管置管术;(3)自体动静脉内瘘成形术;(4)移植血管搭桥造瘘术。
   世界各国通路类型的选择有很大差异:美国 —— 人造血管(AVG)和长期导管; 欧洲和亚洲—— 绝大多数采用自体血管( AVF)。但是多项研究指南认为:AVF是透析患者的第一选择。AVF优势: 位置表浅,手术简便,穿刺部位多,通畅率高、并发症少、建立和维持费用低、寿命最长,不影响生活工作等。
   自体血管动静脉通路常见并发症:(1)血栓形成;(2)吻合口狭窄;(3)内瘘成熟不良;(4)血管瘤、静脉瘤样扩张和假性动脉瘤;(5)心力衰竭;(6)肿胀手综合症;(7)窃血综合症;(8)感染.。
   并发症的相关因素如下:
   (1)血管条件: 静脉直径≥ 2.5mm, 近心端深静脉和/或中心静脉无明显狭窄 或血栓,或邻近组织病变;动脉直径≥ 2.0mm, 双上肢血压差不大于20mmHg, 前臂 ALLEN 试验阴性;
   (2)术者资质: 经专科培训,达到熟练操作的医生才可独立实施;
   (3)血管吻合方式:三种:端端吻合,端侧吻合和侧侧吻合, 首选端侧吻合,端端吻合开通率最低;
   (4)全身状态和凝血功能:患者年龄,重要脏器功能,循环血液动力学状态, 血红蛋白水平,凝血功能等;
   (5)穿刺技术及保护不当。
1  血栓形成
   导致内瘘功能丧失的最主要原因,发生率约为六分之一。
   (1)诊断要点 —— 1) 血流中断或减少 2) 不完全闭塞时杂音变 3) 完全闭塞时震颤和杂音消失 4) 充盈的静脉塌陷 5) 局部疼痛,可触及硬物和压痛 6) 超声,造影可确诊。
   (2)分为早期血栓形成和晚期血栓形成[2],其发病原因和处理原则不同。
   早期血栓形成 —— 术后1月内,原因如下:1)全身因素: 低血压状态,高凝状态,术后使用止血药  2)血管条件不佳:动脉硬化,静脉纤细,近心端静脉狭窄闭塞  3)手术及术后处理不当:如吻合口过小,血管内膜损伤,内膜 对合不良,血管扭曲,血肿形成,皮肤缝合及包扎过紧等。 
   晚期血栓形成 —— 术后1月以上,原因如下:  1)吻合口内膜增生  2)吻合口近心端静脉狭窄  3)使用穿刺及保护不当。
   (3)早期血栓形成处理
   大多与手术操作有关——  1)建议行取栓术,再重新行内瘘术  2)导管溶栓可能导致渗血多,血肿。
   如何提高吻合技术—— 1)坚持使用手术放大镜 2)避免操作粗暴,损伤血管内膜 3)避免牵拉血管,减少血管扭曲 4)尽量减少吻合口渗血补针情况 5)若静脉管腔较细, 上壁可采用间断缝合。
   采用正确术后处置方法
   1)抗凝药使用:如患者存在高凝状态或血压较低,且术后无渗血,可给予全身抗凝, 但要注意剂量个体化。 2)术后渗血:渗血较少——轻压止血, 注意保持血管震颤;较多渗血——打开伤口, 止血. 3)功能检查: 术后静脉能触及震颤, 闻及血管杂音.。术后早期应多次检查,以便早期发现血栓形成,及时处理.  4)适当抬高内瘘手术侧肢体,可减轻肢体水肿.  5)换药时注意包扎敷料时不加压力.  6)注意身体姿势及袖口松紧,避免内瘘侧肢体受压.  7)术后避免在内瘘侧肢体输液,输血及抽血化验.  8)手术侧禁止测量血压,术后 2 周内手术侧禁止缠止血带.  9)术后 24 小时术侧手部可适当做握拳及腕关节运动,以促进血液循环。
   (4)晚期血栓形成处理
   1)血栓的处理——
   导管溶栓(CDT)、血栓抽吸, PTA、取栓等Poulain报道血栓抽吸术联合CDT,1年、2年累积通畅率为59%,39% Liang报道联合PTA和CDT ,首次和二次通畅率为 81%,84%。
   介入治疗优势: 1、可重复使用,最大可能维护内瘘的功能,避免静脉资源的浪费。  2、可以发现导致内瘘血栓形成的潜在原因,比如 腋静脉、锁骨下静脉甚至上腔静脉的狭窄或闭塞,并可同期处理[3]。
   2)远端静脉狭窄的处理——
   A、重新选择内瘘部位 “ 由远及近,由上至下”。
   选择顺序:腕部桡动脉-头静脉最常用,腕部尺动脉-贵要静脉,前臂静脉转位内瘘(主要是贵要静脉-桡动脉) ,肘部内瘘 (头静脉,贵要静脉或肘正中静脉-肱动脉或其分支),下肢内 瘘(大隐静脉-足背动脉,大隐静脉-胫前或胫后动脉), 鼻咽窝内瘘等。
   B、PTA 扩张至直径大于2.5厘米后再行吻合,据报道其早、中期通畅率均较高[4]。
   C、液压扩张——类似隐静脉冠脉搭桥处理, 扩张为原来直径的2倍,血管壁保持其完整性,明显改善通畅率[5]。
   3)提高穿刺技术 ——
   常用内瘘穿刺方法:
   绳梯法—— 每次穿刺点呈绳梯状更换,周而复始。
   扣眼法—— “三同”: 同样的进针点,同样的进针角度,同样的。
   进针深度,穿刺6-10次后形成稳定的皮下隧道—— “扣眼”,换用钝针穿刺
   区域法——在选定的区域内呈蜂窝状不定点穿刺 ——最好不选择,容易形成血管瘤,涡流冲击使内膜增生, 最终导致血管狭窄甚至闭塞。
2  吻合口狭窄
   原因 —— 手术因素,吻合口内膜增生,穿刺损伤,血栓,感染等。
   诊断要点 —— 穿刺困难,穿刺针搏动减弱;透析时血流量下降,静脉压下降 , 无法解释的透析效率下降;狭窄处震颤增强,近心端静脉震颤、搏动减弱或者消失;近心端静脉无扩张,甚至塌陷;听诊出现高调音,性质为非连续性收缩期杂音,舒张期杂音减弱或消失;搏动增强实验阳性。举臂试验阳性。影像学检查。
   处理 ——
   1、PTA
   Castellan报道PTA治疗自体血管内瘘狭窄,成功率96%,6个月的首次开通率和再次开通率分别为 79%,90%Lay 报道PTA技术成功率90%,6个月的首次开通率和 再次开 通率分别为 77%,85%。
   2、内膜剥脱术 方法与动脉硬化内膜剥脱术类似[6]。
   3、再次手术重建内瘘
3  内瘘成熟不良
   原因 —— 1、各种并发症:血栓形成,吻合口狭窄等 2、粗大侧枝的形成减少了血流量。
   1)流出段狭窄时,大量血液从侧枝回流,代偿性扩张 2)患者本身的侧枝未及时发现,术后血流量骤然增加, 使侧枝发育过快,分流了内瘘的血流量。当侧枝直径大于1/4主干直径时,对内瘘血流量有影响。
   处理 —— 1、处理各种并发症 2、处理粗大侧枝:判断侧枝存在的方法:浅表——视诊发现 深部——压闭内瘘通路,如远端仍有震颤—— 侧枝存在 3、握球锻炼:术后 1 周且无感染,无渗血,愈合良好时开始进行。
4  血管瘤, 静脉瘤样扩张或假性动脉瘤
   病因:自体血管比较表浅,穿刺方法不当,内瘘血流量较大 * 预防及处理:1) 禁止在动脉瘤上穿刺—— 易于发生破溃及感染 2) 静脉流出道的动脉瘤可采取血管成形术 3) 切除血管瘤, 重建内瘘 4) 用人造血管做旁路搭桥。
5  心力衰竭
   病因:吻合口直径大,近心部位的内瘘,合并基础疾病——贫血,高血压及慢性心功能不全等。
   预防及处理  1)一般上臂内瘘吻合口直径应小于 7mm 2)轻者采用内瘘包扎压迫 3)必要时采取手术缩小瘘口 4)反复心衰者须闭合内瘘,改用长期留置导管或腹透。
   5)积极治疗基础疾病
6  肿胀手综合征
   自体血管内瘘一般选择浅静脉,故发生率很少。
   病因:由于回流静脉被阻断或者动脉血流压力的影响,造成肢体远端静脉回流障碍所致 预防及处理—— 早期可以通过抬高术侧肢体,握拳增加回流,减轻水肿;较长时间或严重的肿胀必须结扎内瘘,更换部位重新制作内瘘。
7  窃血综合征
   病因:高流量,吻合口动脉端狭窄——各种原因导致的动脉粥样硬化。
   预防及处理 1) 一般对症治疗即可 2) 如果肢体末端缺血严重,则应当进行外科处理
   A)动脉吻合口近心端的狭窄——血管成形术 B)高流量引起——减少瘘管流量。传统的吻合口后静脉段结扎并不理想,减小吻合口直径,远端重新吻合可能更为有效。
8 感 染
   自体AVF感染率非常低:AVF的感染率为 1%~ 4%,AVG的感染率为11%~20%。
   长期导管与使用时间有关: 3个月、12个月感染率:5%~8%和50%。
   病因:瘘管附近皮肤等感染, 长期透析患者免疫功能缺陷。
预防及处理
   1)感染部位禁止穿刺,手臂制动 2)病原微生物检测 3)初始经验治疗推荐:万古霉素 + 头孢类或青霉素类 4)疗程至少 6 周 5)如出现脓肿需手术切开引流并切除瘘管 6)感染控制后用自体静脉移植, 或在近端再次吻合。

参考文献
1、Moist LM, Trpeski L, Na Y, et al. Increased hemodialysis catheter use in Canada and associated mortality risk : data from the Canadian organ replacement registry 2001-2004. Clin J Am Soc Nephrol, 2008,3(6):1726-1732
2、叶朝阳,戴兵。动静脉内瘘血栓的诊断与处理。肾脏病与透析肾移植杂志,2013,22(2)
3、Moossavi S, Regan JD, Pierson ED, et al. Non-surgical salvage of thrombosed arterio-venous fustulae: a case series and review of the literature. Semin Dial, 2007,20(5):459-464
4、李旭,徐欣,范隆化. 扩张小口径静脉建立自体动静脉内瘘. 中国临床医学,2011,18(2)
5、张凡,王 涛,郭东阳,等. 小口径静脉液压扩张建立自体动静脉内瘘在血液透析通路中的应用研究.重庆医科大学学报,2011年,36(8)
6、卢方平,卢照缳,刘新,等 自体动静脉内瘘静脉新生物剥离/内瘘重建方法.中国血液净化,2011,10(11):634


    2014/2/12 10:11:46     访问数:1886
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏