介入微创治疗原发性肝癌

作者:谢印法[1] 
单位:山东省肿瘤医院[1]
   一、 经肝动脉化疗栓塞(TACE)

   TACE是目前治疗中晚期原发性肝癌的首选方法,TACE包括肝动脉化疗及肝动脉栓塞

   两种治疗方法。

   1、肝动脉化疗(TAI):抗癌药物杀伤癌细胞的疗效是有药物浓度与时间的乘积决定的,药物浓度增加一倍,可杀伤癌细胞10~100倍。TAI可减少化疗药物与血浆蛋白的结合,使肿瘤组织局部药物浓度提高,超选插管可提高血药浓度25倍。极大提高治疗的疗效。由于局部给药,全身循环浓度降低,其化疗副反应明显降低。统计显示单纯TAI治疗的1、2年生存率18~41.7%和10~16.1%。常用的化疗药物有5-FU、 DDP、ADM/EADM/THP、HCPT、MMC健择等。

   2、肝动脉栓塞(TAE或TACE):TACE的理论根据是:⑴正常肝脏的血供25%~30%来自肝动脉,70%~75%来自门静脉;肝癌的血供90%~99%来自肝动脉,而门静脉主要作用是充当肝癌的引流静脉,仅在肝癌的周围及包膜等处参与少量血供或在肝癌少数特定时期如早期参与供血。⑵TAE可阻断肿瘤的血供,使肿瘤缩小坏死,而肝脏具有良好的代偿功能不会导致明显的肝功能障碍。1976年Goldstein首次报告此种方法,用GF粉末或Ivalon与化疗药物注入肝动脉。80年代初,日本学者采用碘化油乳剂行肝动脉注入,在用GF颗粒栓塞,疗效明显提高。1983年国内林贵首先报告采用TACE治疗原发性肝癌。有文献报道,TACE治疗原发性肝癌108例,1、2、3、5年生存率分别72.9%、64%、34.2%、9.2%。TACE可适用大多数肝癌或术后复发的患者,但对严重肝功能损害、严重黄疸腹水、HCC占据肝脏70%以上、门脉主干癌栓者,TACE应当列为禁忌症。

   TACE治疗HCC的方法采用Seldinger技术,经股动脉穿刺插管,造影证实导管插至肿瘤供血动脉,进行化疗栓塞,治疗后30天复查CT、B超、AFP定量等,根据检查结果判定疗效,并决定下一步治疗计划。

   常用的栓塞剂有:(1)碘油(Lp):碘油经动脉注入后,正常组织内数天可消失,而在肿瘤组织内产生“油栓”并长期滞留,时间为数月至1年一上,因而可以混合抗肿瘤药物行导向化疗,标记上同位素进行内放射治疗。

   (2)明胶海棉(GF):是一种中效栓塞剂,临床多制作成粉状、颗粒或条状,可栓塞不同直经的动脉,具有中心栓塞作用。7-21天可被吸收,可多次重复栓塞。

  (3)微栓塞剂:指直径50-200um栓塞颗粒,临床多为含化疗药物的微球,用于栓塞血管此种栓塞剂必须超选插管后栓塞,否则可出现严重并发症。 

  (4)弹簧圈:为永久性栓塞物,临床常用钨丝圈、绒毛钢丝圈等,主要用于动脉主干栓塞,单独使用效果不佳,多在碘油或明胶海绵栓塞的基础上使用。

   (5)无水酒精:为长效栓塞剂,易造成微小血管内膜损伤、血液中蛋白变性形成凝固性混合物栓塞。

    另外TH胶、白芨粉、鸦胆子油、瓷粉等均在临床研究试用中。

   TAE的种类与方法:

   ⑴Lp--TAE:应用抗癌药物与碘油的混悬液对肿瘤栓塞。

   ⑵GF-TAE:应用抗癌药物与明胶海棉混合后栓塞。

   ⑶LP-TAE+GF:是指在抗癌药物与碘化油混悬液栓塞的基础上,在应用明胶海绵栓塞肿瘤主血管。

   ⑷TAE+PEI:指经导管动脉栓塞和经皮穿刺无水酒精注射联合治疗。PAPK等报道143例肝癌,治疗后随访37个月,效果满意。5例手术切除,病理报告肿瘤完全坏死。

   ⑸球囊导管阻塞:应用球囊导管先阻断肝动脉血流,再注入抗癌药物。

   ⑹肝动脉与肝静脉双途径疗法:采用球囊导管暂时阻断相应区域的肝静脉,然后肝动脉内注入碘化油及明胶海绵。 

  ⑺升压疗法:在注药前先注入血管升压素,使正常血管收缩,由于肝癌血管缺乏平滑肌,并缺乏血管紧张素受体和肾上腺素受体,肝癌血管收缩不佳,肝癌内的药物浓度增加。
   3、肝段及肝亚段性栓塞(Subsegmental TACE):将导管或微导管超选至肝段或亚段动脉,进行化疗栓塞,使肿瘤被碘化油乳剂充满并溢入肝段的门静脉小支,再用GF栓塞肝段或亚段动脉支,使肝段坏死,可显著提高治疗效果。其理论根据是肝癌>5cm几乎全部为双重供血,人体终末肝动脉的解剖表明,肝脏在终末小动脉和终末前小动脉水平与门静脉有着广泛的交通,肝动脉分流到门静脉分支Lp增多,可逆行性阻塞门静脉的分支对肿瘤的血供,使肿瘤完全坏死。日本学者报告98例HCC治疗效果显示,1、2、3、5年的生存率89.2%、69.4%、58.9%、30.2%。

   二、B超引导下经皮穿刺瘤内无水酒精注射治疗(PEI)
   80年代日本学者开始应用无水酒精注射直径小于3cm的HCC,以后推广到5cm以上的肿瘤,弥补TACE治疗的不足。由于大部分HCC受肝动脉和门静脉的双重供血,而门静脉的分支多在肿瘤的周边,肝动脉则直接进入肿瘤中心,二者之间有细小的吻合支形成。栓塞后只有极少数HCC可完全性坏死。采用PEI与TACE治疗,有报道AFP下降率达78.6%,肿瘤缩小率61.6。Tito等通过活检发现,<2cm的肿瘤,PEI后肿瘤组织发生坏死、消失,并被正常组织代替;直径2~3cm的肝癌,肿瘤组织逐渐变小,出现纤维变性坏死;>3cm的肝癌,活检显示,坏死的肿瘤组织内残留生长活跃的癌细胞。国内郭佳等报道直径<3cm的HCC经PEI治疗1、3年生存率为98.1%、80.0%。国外学者报道3、5、7年生存率为72.3%、43.2%、27.0%。TACE结合PEI治疗HCC临床疗效非常明显,不失为治疗HCC的综合治疗手段之一。由于多数HCC瘤体较大,一次性注射无水酒精剂量受限,不能将肿瘤完全控制,因此配合TACE来治疗,可起到相互补充的作用,且无水酒精对肝功及全身影响不大,能反复多次治疗,为TACE二次治疗争取时间。TACE后注射肿瘤内的无水酒精较少随血液流出,使得无水酒精能渗透到肿瘤内。

   三、超声引导经皮微波治疗(PMCT)
   1994年Seki等首次报道经皮微波凝固治疗(PMCT)肝癌,标志着PMCT的发展进入一个新的历史时期的到来,它不仅丰富了肿瘤的物理治疗方法,也为肿瘤的综合性治疗提供新思路。其原理是利用微波天线将高频电磁场引入肝癌瘤体内(通常使用的频率2450、915、433MHz,输出功率20~80W)。在天线四周微波场作用下,组织内电介质的分子、离子随着高频电磁场的不断变化往返运动,使分之、离子间相互运动摩擦、碰撞而产生热能后,局部温度提升65~100℃。肿瘤组织较正常组织含水量多,而水分子随插入肿瘤内部的微波电极发出的微波高速运转,这种高速运转造成水分子之间的相互碰撞、摩擦,短时间内产生大量热能,使肿瘤局部组织迅速升温,从而引起肿瘤组织的凝固坏死而周围组织无坏死,以达到治疗目的。另外,固化后的肿瘤组织可刺激宿主产生抗肿瘤免疫力,使宿主抗击肿瘤细胞的攻击能力明显增强。


    2014/2/10 9:20:40     访问数:595
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