小切口开胸病灶清除术治疗空洞性肺结核和肺结核球

   摘要 目的: 探讨用病灶清除术治疗空洞性肺结核和结核球的效果和可行性。方法:采用胸部小切口入路治疗长期抗痨后或复治的空洞型肺结核和结核球,慢性纤维空洞型肺结核行空洞病灶清除术8例,肺结核球单纯病灶清除 10例,病灶清除后对遗留残腔进行冲洗和折叠缝合.结果: 18例病人全部临床治愈,痰菌转阴,肺部阴影消失,无手术并发症。住院时间较传统术式明显缩短。随访1-4年,未见复发。结论:病灶清除术是一种有效的外科治疗肺结核的方法,这种方法减少了对机体的创伤,最大限度地保留了病人的肺功能,因此它也是一种微创手术。但应选择合适病人使用。 

   关键词 病灶清除术,空洞性肺结核,肺结核,小切口开胸

   肺结核外科治疗从过去采取萎陷疗法到现在的肺切除术治疗,其手术模式也在逐渐改变。目前的外科治疗原则是在确保肺断面内或支气管残端内无活动病灶的情况下,以小范围清除病灶或切除肺叶为宜,这样能极大地保留病人的肺功能,尤其是对那些肺功能差的病人。依据此原则,我们自1995~2000年采用胸部小切口和病灶清除术治疗18例空洞型肺结核和结核球病人,效果满意,现报道如下

   临床资料与方法

   1. 病人选择标准 

  (1) 局限空洞型肺结核病人经长期规律或不规律抗结核治疗时间超过1年的初治而无变化者;(2) 复治菌阳耐多药病例(至少保留两种以上的敏感药物);(3)位于上叶或下叶背段的靠近周边的纤维厚壁空洞,而周围肺组织无病灶者;(4)不适合行肺切除及萎陷手术者;(5)小于3cm的,周围肺组织无卫星灶的,靠近肺周边的结核球。

   按上述标准,选择病人18例,男10例,女8例.年龄 25~70岁,平均47.5岁;病史1年~8年。本组初治病人12例,复治病人6例。术前抗结核治疗14例,未抗结核治疗4例,术前抗结核治疗时间1∽8年,平均4.5年。局限型慢性纤维空洞型肺结核8例,其中空洞最小2×3 cm,最大约4 ×5 cm。右上空洞2例,左上空洞3例,左上空洞合并背段空洞3例。肺结核球 10例,结核球最小2×1.5cm ,最大3×3.5m ,左上叶6例,右上叶及右下叶各2例。咳嗽咳痰9例,发热6例,咯血4例,糖尿病4例,霉菌感染1例。肺功能FEV1<1L者2例。本组所选空洞型病人的胸部CT上的 共同特点常显示在周边肺野内有局限的不规则的空腔,空洞壁较厚,余肺组织无明显病变;而肺结核球病人胸部CT上的共同特点显示在肺野外周或胸膜上有单个圆形或椭圆形团块影,中等密度,有时呈液性表现,周边无卫星灶。

   2. 手术方式:

   气管双腔插管,静脉复合麻醉。腋下斜形小切口,长度约8-15cm。沿胸大肌后缘与背阔肌前缘之间切开筋膜,暴露前锯肌。视病灶视病灶位置于相应部位顺肌纤维方向分开而不切断前锯肌,沿相应助间入胸。用两把肺叶钳于最靠近病灶处将肺提起,沿空洞长径切开(电刀)脏层胸膜及空洞外周肺组织,打开空洞,即见大量干酪样结核肉芽组织或脓液,用刮匙刮除彻底刮除病灶及完整切除包裹病灶的纤维组织包膜,碘酒、酒精消毒,用5%碳酸氢钠冲洗。分离引流支气管,缝扎后,再间断重叠缝合,关闭残腔,最后一层用带有脏层胸膜的肺组织缝合。伴咯血者需先结扎相应肺段动脉支,再行空洞清除。

   结 果

   18例全部治愈,无支气管胸膜瘘、结核播散、窦道形成等手术并发症,住院时间较常规术式明显缩短(3-7)天,住院费用减少;术前局限型慢性纤维空洞型肺结核合并痰菌阳性的6例病人,术后全部转阴,空洞消失。肺结核球病人术后等全组病人均得到随访,随访1-4年,平均2.5年,未见复发及播散。

   讨 论
 
   对空洞型肺结核和结核球病人,近几年结核内科医生对这些空洞型慢排耐药病人用经皮肺结核空洞穿刺和经支气管镜注药等介入治疗,其近期疗效也明显提高,但是不足之处在于治疗过程长或反复治疗,病灶吸收慢且不彻底,甚至在肺穿刺过程中,易合并大咯血和气胸,仍需外科处理[1,2];对胸外科医生讲,肺叶切除是经典的外科治疗方法。而病灶清除术用于空洞型肺结核和结核球的治疗,一直是大家讨论的焦点。关键的问题是担心术后是否容易形成支气管胸膜瘘,复发及再手术的问题。当我们对一例上叶后段合并下叶背段肺结核空洞,而空洞周围肺组织正常的病人,有了实施病灶清除术的经验后,相继完成了十几例空洞型肺结核和结核球病人的不切肺手术。虽然经随访效果满意,但仍有讨论的必要。

   1.空洞型肺结核和结核球病灶清除术的理论依据[3,4]

   我们一直认为,肺结核形成纤维厚壁空洞是因体内免疫力与结核杆菌的毒力,数量已达到了一相对制衡的状态,虽然目前尚无根据证明这个观点。而这时大多数病人已经相当长时间的抗痨治疗,结核杆菌对药物的耐药性再所难免,而且坚厚的空洞壁也阻挡着有效的药物对空洞内的结核杆菌的杀灭。同时细菌学和病理学也证实,纤维空洞内的坏死组织中和坏死层内有结核分支杆菌,纤维层和肺不张层无结核分支杆菌存在,在这种病变相对“静止”状态下,对局部病变给予局部病灶清除,创伤小,且效果显著。肺内空洞清除后,可防止结核病继续恶化,消除咯血、排菌、发热、消耗等因素造成的营养不良,以及继发的免疫功能缺陷等不良后果。肺结核球的发病机理和纤维空洞型肺结核有相似之处,病理早已证实,病灶外有一较厚的纤维组织包膜,阻挡着对药物的吸收。结核球的形成也说明体内免疫力和结核杆菌的毒力等在体内达到了一制衡状态,一旦这种状态打破,就会产生结核的播散。因此,如在这种状态下,对其进行病灶清除,而不过多地切除其他肺组织,效果应是满意的。

   2. 术中几个应注意的问题

   1) 由于该术式像脊柱结核病灶清除术一样,为开放性手术病灶清除,易于传染。因此术中要严密操作,采取严格的隔离措施,防止病灶进入其他区域,关胸前要彻底冲洗胸腔,并注如入抗结核药物。

   2) 本组8例空洞型肺结核病人行病灶清除后,有6例病人可见残腔内有细小支气管,冲洗时,可见气泡。虽然我们选择的病人病变多在外周,距肺门较远,但处理此支气管残端,我们十分慎重。在清除完病灶后,用分别用双氧水,5%碳酸氢钠及生理盐水冲洗,然后再用碘酒,酒精消毒,找到支气管残端后提起。先单纯结扎,然后用周围组织缝扎包埋残端;术中如发现有小的肺动脉分支,分别结扎缝合;但在肺结核球中,很少见到小支气管。

   3) 本组选材多为单纯空洞型肺结核,空洞周围多无结核病变,与周围胸壁粘连不紧。对于那些合并肺膨胀不良,或与胸壁粘连紧密,或靠近肺门的病变,或肺内病变广泛,我们还倾向行肺叶切除,比较稳妥。对于心肺功能差,不适合或不能承受肺切除或萎陷疗法等手术的病人,我们的意见,也不适合做空洞的病灶清除术。因为这种病人可能有免疫力低下,手术可使免疫力下降,不利于全身结核病的治疗。

   4) 病灶清除术加残腔折叠缝合后,病变部位会裹成一团,术后第一天拍片往往可见有肺膨胀不良的表现及大面积阴影,这可能多半是由于残腔内渗血渗液所致。本组8例病人术后胸片显示手术部位大片阴影,5例术后见痰中带血,经运用止血药如垂体后叶素3天后痰中带血停止,两周后阴影消失,未出现支气管胸膜瘘、结核播散等并发症。故术后应鼓励病人加强呼吸功能锻炼,同时术后亦应加强抗结核和抗炎治疗,加速余肺病灶的吸收愈合。

   本组选择局限型慢性纤维空洞型肺结核8例,采用腋下小切口入路行空洞病灶清除,术后痰菌阴转率100%。手术切口最短切口仅8cm,双手完全可在胸腔外操作;同时手术方式也对周围正常肺组织损害最小,仅实施空洞和结核球病灶清除,最大限度地保留了病人的肺功能,对肺功能影响很小[5,6]。同时由于切口小,隐蔽美观,手术操作简易,直视下清除了空洞内容物,病灶清除彻底,对心肺功能干扰小,住院时间短,费用低,完全符合微创外科治疗原则。


    2014/2/7 18:04:28     访问数:453
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