耐药性肺结核的手术治疗

   摘要 目的:探讨耐药肺结核的手术适应症及手术时机. 方法:对1990- 1997年我院收治的7000肺结核和36例耐药肺结核已手术治疗的病人的手术效果进行回顾分析结果:36例肺结核病人均行手术治疗,临床治愈率94%.痰菌阴转率84%,并发症发生率为13%.结论:对部分耐2-3种药的肺结核病人选择外科治疗仍是必需的,可提高肺结核全肺切除的治愈率;耐4种以上的肺结核病人术后并发症发生率高,应慎重手术适应症。

   关键词 耐药 ,肺结核,外科

   在现代化疗条件下,肺结核需外科治疗比例越来越少. 但由于原发性和继发性耐药的原因,仍有约2%-5%的肺结核病人内科保守治疗失败,需外科手术治疗.我院自1990年-1998年共收治各型肺结核7000例,实施外科治疗270例,其中对耐药的肺结核实施肺切除术36例.现对其作一分析.
  
   临床资料

   1.病例:1990-1998年共收治各型肺结核7000例,外科手术治疗270例,对耐药肺结核实施肺切除36例,其中男21例,女15例.平均年龄39(19-59)岁.左侧15例,右侧16例,双侧均有病变者5例。

   2.病种:毁损肺16例.慢纤洞15例,干酪性肺炎5例;其中合并咯血20例.痰菌阳性32例.支气管胸膜瘘3例,合并霉菌感染5例.

   3.外科治疗:36例中全肺切除10例,肺叶切除26例,其中复合肺叶切除术8例;附加同期改良胸廓改形术5例,二期改良胸廓改形术2例.胸膜肺切除3例。

   4.36例复治耐药肺结核,术前均经长时间反复化疗,排菌时间均在1.5年以上,2-5年者11例.32例均作结核杆菌耐药实验,耐1药者2例,耐2药者16例,耐3药者10例,多耐药(含H,R,E,S)4例.分别占手术人数的6%(2/32),50%(16/32),31%(10/32),12%(4/32);余4例痰中未查出细菌,但因病史超过2年,正规抗痨1.5年以上肺部病灶无明显吸收,有加重趋势,视为原发性耐药.

   结果

   36例中术前痰菌阳性32例,术后阴转27例,阴转率84%(27/32);咯血20例,除1 例急诊手术死亡外,余后全部停止咯血.术后结核向对侧播散1例,术前支气管胸膜瘘3例中,术后支气管残端瘘2例,均经内科治愈;2例死亡,1例急诊手术死于心脏骤停,1例死于术后急性呼衰;临床治愈率94%(34/36).并发症发生率13%(5/36)。34例病人均随访1年以上.复查X线及痰菌,无一例复发,为治愈。

   讨论

   在现代化疗时代,手术对肺结核的治疗已成为二线治疗,特别是初治肺结核病人,其治愈率已大大提高;但是由于结核菌对抗结核药物易产生的原发或继发耐药,导致复治难治性肺结核增加,有些甚至发展为重症肺结核,不仅内科治疗失败,而且失去外科治疗机会.但是外科治疗何时介入的问题是值得讨论的。

   1.现阶段耐药肺结核病人手术的理论基础
 
   70年代,利福平问世以来,结核病人在严格管理下完成标化疗程者,治愈率可达到90%以上,停药5年后复发率不超过5%.但在我国,肺结核登记病人仅占已知病人的25.7%,其中能得到化疗管理的只有17.7%,复治率达34.8%①因此大量病人得不到及时发现.合理治疗或延误治疗,以至失去初治机会,转入复治或难治甚至成为重症,导致耐药结核病人明显增加,也成为结核菌对抗结核药物发生耐药的主要原因之一,且耐药率的增加与以往抗结核疗程有明显关系.freden诘缺ǜ婵菇岷酥瘟?个月者,耐药发生率为7%,2-14个月为19%, 14个月为39%.另外,耐药病例本身也成为耐药菌传播的根源,使某些病人受传染后,形成原发性耐药。因此拖延无效的内科治疗,有可能对更多的药物产生耐药性③,同时可能会使病灶向对侧播散,失去手术治疗的机会.因此,合理化疗和手术是耐药结核病治愈的两个最重要的因素。

   2.耐药肺结核的手术适应症及手术时机

   在肺结核治疗过程中,一般认为,一旦发现内科复治达不到痰菌转阴,空洞闭合的目的,就应及时考虑外科手术治疗。但耐药结核病人的外科治疗时机,国际上尚没有统一的标准;虽各家报道不一④⑤⑥⑦⑧⑨⑩,但对耐药肺结核的外科治疗均持积极的态度,特别是对于局限于某一段或某一叶,甚至某一侧的病人。 本组36例耐药性肺结核病人中,左侧15例,右侧16例,双侧5例,肺叶切除26例,提示手术病人单侧者居多,与文献报道相符。但文献中没有谈到耐药病人的术前和术后敏感药物的选择问题,我们认为耐药肺结核的敏感药物的选择应是术前和术后的中心,按肺结核联合用药的原则,术前,术后的敏感药物不得少于两种,术后应用6-12个月.选择敏感药物的方法是依据术前的药敏结果,但我们认为主要的还是根据病人以前的用药史来选择;本组中观察也表明耐2-3种药物的手术机会多,术后并发症少,而耐多药的病人术后并发症多。.同时敏感药物对手术效果有重要影响。文献表明①,经长期或不规则化疗失败的病例由于术后缺乏敏感药物的保护,手术并发症明显提高.一年以内用药史的手术并发症在2%以下,十年以上用药史病人手术并发症在7%左右。本组近期并发症较高,达13%,可能与手术操作有关。复发率的问题可能与病人的选择有关。本组无一例复发,Nakajima⑨报道复发率高,为18%(3/38)。我们认为耐药肺结核的手术适应症除具备一般肺结核的手术适应症③外,还应考虑到敏感药物的问题。但是任何扩大肺结核外科治疗范围及伧促手术的方法均是不足取的,但延误了手术时机,则会失去治愈的机会.作者曾遇到1例单侧毁损肺病人,因错过手术机会出现病灶向对侧播散,教训深刻.

   3.手术方式选择

   不论内科治疗还是外科治疗,都应以停止排菌,空洞闭合为目的.本组肺叶切除术26例,全肺切除术10例,4例重症肺结核均行了全肺切除,术后因心脏骤停,急性呼吸衰竭各死亡1例,支气管残端瘘1例,病灶对侧播散1例;肺叶切除中1例出现了支气管残端瘘,经内科治疗及附加胸改闭合,提示全肺切除的并发症仍高于肺叶切除.本组共附加改良胸改7例,未出现并发症,虽然术后病人出现了一定程度的畸形和肺功能减损,但是消灭了结核病灶。特别是对于耐药肺结核,适时适当采取局限性胸改,还是有价值的,.

   总之,外科手术对于消灭传染源,减少并发症,仍有积极意义.在外科治疗长期排菌病人时,只要选择好病例, 及时地给予肺切除或胸改术是治疗这类病人的有效手段。


    2014/2/7 17:58:36     访问数:415
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