原发性肝癌合并肝动-门脉瘘介入封堵治疗临床疗效研究

   【摘要】 目的 探讨合并肝动-门脉瘘的晚期肝癌患者行肝动-门脉瘘介入封堵治疗的临床疗效。方法 56例经造影证实合并有肝动-门脉瘘的晚期肝癌患者, 其中48例行肝动-门脉瘘介入封堵治疗,回顾分析治疗前后患者肝动脉造影、腹胀、腹水、24小时尿量和血浆生化指标改变。结果 (1)肝动脉主要分支形成的动-门脉瘘均可经介入治疗得到有效封堵(2)治疗后患者腹胀明显缓解(x2=13.59, P<0.01),24小时排尿量显著增加(t=13.57, P<0.01),腹水明显减少,生存质量获得改善。(3)介入封堵治疗可有效延长晚期肝癌患者的生存期。(4)介入封堵肝动-门脉瘘的治疗效果与其有效降低门静脉压力有关。结论 介入栓塞封堵治疗是对有肝动-门脉瘘形成,且合并大量腹水的晚期肝癌患者的一种有效姑息治疗方法。 

   【关键词】肝癌; 腹水; 肝动-门脉瘘;介入治疗; 栓塞

   晚期肝癌患者常并发明显腹胀和大量腹水,通常多采用药物治疗, 但多数患者效果较差。晚期肝癌患者发生腹水的原因复杂,除了与失代偿期肝硬化等基础病因素有关外, 肝癌所致的肝内动-门脉瘘形成也是腹水形成或加重的因素之一[1]。本文回顾分析了作者于1999年3月-2006年1月, 共56例经肝动脉造影诊断肝癌合并肝动-门脉瘘患者中,48例行肝动—门脉瘘介入封堵治疗的临床疗效。

   材料与方法

   一、 病人情况

   48名晚期肝癌患者,男38例,女10例,平均年龄54岁,均经数字减影血管造影明确诊断,其中17例造影前经增强CT或 MRI检查提示存在肝内动-门脉瘘。33例经B超证实有中等或大量腹水。 患者入院时的主要症状如表1: 

  表1  48名晚期肝癌患者入院时的主要症状
  


   病人入院后常规保肝治疗, 有腹水的患者常规限盐、限水,血浆白蛋白浓度低于25g/L的患者, 间断输注白蛋白或血浆, 有腹水的患者行介入治疗前、后每日记录24小时尿量。

   二、 血管造影和介入治疗

   患者常规行股动脉穿刺,经肝总动脉行全肝造影。在明确诊断和肝癌组织血供特点之后,均于肝固有动脉行常规区域化疗。 当肝动-门脉瘘的形成部位不超过肝动脉血管三级分支水平时,则对瘘口或与瘘口相交通的主要肝动脉分支,以相应规格的弹簧钢圈 (Cook, USA) 进行栓塞封堵。 对瘘口发生在肝动脉三级分支以下的患者不采取封堵治疗。行封堵治疗的患者在封堵后5分钟,再次在相同条件下行经肝总动脉全肝造影。

  三、 临床观察指标和实验室检查

介入治疗前后密切观察患者腹胀、腹痛,记录24小时液体出入量,实验室采用贝克曼CX9型自动生化分析仪常规检查患者血清谷丙转氨酶、白蛋白和总胆红素。

   四、 统计方法
 
   数据结果以x±s表示,两组间均数采用t检验,百分率的比较采用x2检验。以P<0.05代表有显著性差异。

  结果

  一、 肝动-门脉瘘封堵治疗前后的血管造影表现

  48例患者行肝动脉-门静脉瘘封堵之前的肝动脉造影表现如下:肝左动脉-门静脉瘘患者17例(35.42%), 肝右动脉-门静脉瘘31例 (64.58%), 门静脉血流方向正常的36例(75.00%), 门静脉呈反向血流12例 (25.00%).,在肝动脉注入造影剂后2-4秒,门静脉均显影。 48例瘘口均发生在肝动脉三级分支水平以上,故全部采取封堵治疗。 封堵治疗后再次造影,23例患者门静脉完全不显影,25例门静脉显影不同程度的延迟。

   二、 病人主要临床症状和24小时尿量的变化

   治疗后10-30天随诊观察,18例患者腹胀明显缓解,6例有一定程度的缓解,总有效率68.57%(24/35), 仍有腹胀感17例, 占总患者数的35.42% (17/48),较治疗前有明显差异(x2=13.59, P<0.01)。 同时, 患者进食和其他方面生活质量有所改善。 4例肝区疼痛明显缓解, 6例有一定程度缓解, 有效率41.67% (10/24).。33例腹水患者介入治疗前24小时平均排尿量为900±230ml, 术后第6天为1600±180ml, 提示在药物治疗不变的情况下, 封堵治疗后的患者尿量明显增加(t=13.57, P<0.01)。大部分患者体力明显改善,食欲增加, 3例患者术前癌性发热完全缓解。

   三、 表2示术前和术后10-30天,患者肝功能的变化。


  四、 预后

本组患者已有32人死亡,平均存活时间9.43±4.26个月。

   讨论

   56例经肝总动脉造影确诊合并肝动-门脉瘘的肝癌患者中,对48例肝动-门脉瘘发生在肝动脉主要分支的患者,均实行了介入封堵治疗。另有8例患者(14.29%, 8/56)因肝动-门脉瘘发生在肝动脉三级分支以下,无法进行有效超选择栓塞封堵治疗,故未纳入本组病例分析。

   晚期肝癌患者常合并中等或大量腹水,药物治疗效果欠佳。传统观点认为此类患者不宜接受肝动脉化疗栓塞治疗[2,3]。本组48例患者中,33例(68.75%)有中到大量的腹水, 经区域化疗和封堵治疗后,21例(63.64%,21/33)腹水明显减少。24例患者腹胀缓解或消失,治疗30天后患者腹胀发生率较治疗前明显降低。术后第6天,有腹水的患者24小时排尿量显著增加。部分患者肝区疼痛、发热等临床症状也得到改善。这一结果提示,对晚期肝癌合并中等或大量腹水患者,如同时存在肝动-门静脉瘘,行积极的区域化疗和肝动-门静脉瘘封堵治疗,可以有效的改善患者的临床症状,提高晚期肝癌患者的生存质量,与晚期肝癌患者的平均生存期3-6个月比较,本组患者的生存时间得到一定程度的延长。

   门静脉压力显著增加是肝动-门脉瘘形成的直接后果之一[4,5]。已知门静脉高压是腹水产生的重要病理生理基础,因此肝动-门脉瘘的出现必然会直接促进腹水的形成,并使常规的药物治疗难以达到满意的效果[6,7]。本组患者经造影发现有12例患者门静脉呈反向血流,证实了肝动-门脉瘘对门静脉血流动力学的影响。介入治疗后造影结果说明,有效的封堵治疗可以改善门静脉的血液动力学状态,降低门静脉压力[8,9]。这一结论与肝动-门脉瘘封堵治疗后取得的临床疗效是一致的。

   我们进一步观察了本组患者治疗前、后肝功能的变化,治疗后患者血清谷丙转氨酶有一定程度的升高,可能与区域化疗药物引起的肝损害有关。血浆白蛋白略有回升,血胆红素降低,提示肝功能有所改善。

   肝癌晚期合并腹水原因复杂,即可能是患者合并肝硬化失代偿所至,亦可能与门脉癌栓形成、肝癌腹膜转移、或肝动-门静脉瘘形成有关[10]。因此鉴别腹水产生或加重的原因,并区别对待显得尤为重要。本组48例行封堵治疗的患者,有17例(35.42%, 17/48)在治疗前的增强CT或MRI发现有肝动-门静脉瘘存在,但仍有31例术前未能发现。因此发现更好的无创检查肝动-门静脉瘘的方法,对准确、科学选择治疗方案有着重要的意义。


    2014/2/2 11:23:24     访问数:540
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