原发性肝癌并肝硬化患者并发症的诊疗

作者:楼敏[1] 
单位:解放军302医院[1]


   原发性肝癌是严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一,在常见实体瘤中排位第5,在相关性肿瘤死亡原因中排位第4。全世界每年新发肝癌26万例,男性明显多于女性,男女之比3·2∶1。80%新发现病例在发展中国家,我国每年死于肝癌约11万人,占全世界肝癌死亡人数的45%。PHC临床表现和病情变化较为复杂,其致死性的急性并发症有上消化道出血、肝癌破裂、胆道梗阻、自发性低血糖、肝肾综合征、腔静脉阻塞、肝性脑病等,其中常见的死亡原因是上消化道出血及癌结节破裂出血,其次是肝昏迷及肝肾综合征。这些急性并发症常是外科、肿瘤科及ICU所不能单独处理的,诊疗中内科医师往往负有主要责任,因此积极早期诊断及治疗原发性肝癌急性并发症非常重要。

   一、上消化道出血

   原发性肝癌患者多合并肝硬化, 肝储备功能差,门静脉高压、食管胃底静脉曲张的发生率较高。其中15·1%的患者死于上消化道出血,对皮质激素及体内激素的灭活能力低下,消化道溃疡、胃黏膜病变较为普遍。

   抢救措施

   1、正确估计出血量,积极扩容,纠正休克。

   2、药物治疗 (1)血管加压素:垂体后叶素能迅速收缩内脏血管,减少进入门脉系统血液,降低门脉压,达到止血功效,止血成功率为50% ~70%,其用药方法较好的方案是,予垂体后叶素首次10IU静脉推注,继之以0·1~0·3IU/min速度静脉滴注,维持48~72h。根据治疗反应,可逐步增加剂量,但不宜超过0·4 U/min,如果出血得到控制,应继续用药8~12 h,然后停药。也可合并应用舒血管药硝酸甘油、酚妥拉明治疗出血,可显著降低门脉压力和增加局部效应,防止心血管并发症。(2)人工合成生长抑素:通过减少门脉主干血流量,降低门静脉压力,为凝血提供条件,止血成功率70% ~87%。奥曲肽是治疗原发性肝癌并发食管静脉曲张破裂出血疗效较好、安全的药物。研究证明其止血效果与剂量有相关性, 奥曲肽先予0。1mg静脉推注,然后以25ug/h持续微泵泵入至出血停止效果较佳。(3)其他止血药物:H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂可抑制胃酸的分泌,促进胃黏膜修复,在血管被蚀糜烂的防治中有重要作用。去甲肾上腺素冷溶液间断口服,可收缩胃底及食管下段小静脉,起到止血效果。

   3、双气囊三腔管压迫:适用于抢救食管胃底静脉曲张破裂出血,现仍列于门脉高压伴出血的诊治指南项目,即刻止血效果确切,主张在套扎、硬化剂注射前使用。改良的单囊的、五腔的都已在临床使用。贲门撕裂者禁用。

   4、内窥镜下止血:内镜止血已成为目前消化道出血治疗的首选方法。FleischerD将内镜下局部止血技术归纳为4类:(1)部喷洒止血药物;(2)部注射止血药物;(3)械压迫法;(4)致热凝固疗法。其它如内镜下硬化剂及粘合剂注射疗法、套环结扎治疗,内镜下圈套结扎治疗目前已成为效果肯定的安全的首选止血手段,可使用秋田套扎器及五环法、七环法等。

   二、 肝癌破裂

   原发性肝癌自发性破裂是肝癌晚期严重并发症之一,发生率约占肝癌的14·5%,病死率高,占肝癌患者死亡原因的第4位或第5位。肝癌破裂主要是由于肝癌结节在病程发展中癌组织坏死、软化而自发性破裂,肿瘤侵蚀血管所致。病理类型中以巨块型肝癌破裂出血较多见。CT对肝癌自发破裂的诊断具有重要价值。肝癌破裂出血发病急,出血量大,伴有休克。在积极抗休克同时根据具体病情而拟定不同方案。手术仍然是主要的治疗方法,肝切除仍然是改善PHC破裂出血患者预后的有效手段。局部缝扎以及大网膜填塞缝扎术常用于无法手术切除或患者一般情况差,病情危重者。近年来,随着急诊介入治疗的发展,经肝动脉化疗栓塞(TACE)治疗肝癌破裂出血在国内广泛开展。瘤体旁多点注射无水酒精,可引起细胞蛋白凝固导致癌细胞凋亡。对已明确为晚期肝癌破裂者或肝功能Child-pugh分级C级患者不考虑手术治疗,予以对症支持等治疗,出血有可能暂停,但仍可再次破裂,预后极差,常于短期内死亡。对此类患者可长期使用降低门脉及肝动脉压力的药物如奥曲肽等可能有效。

   三、 胆道梗阻

    晚期肝癌患者约有19% ~40%合并有黄疸,而肝癌合并胆管阻塞者只占肝癌的1·5% ~10%。有作者认为,临床上肝癌患者的黄疸可分为3类:1、肝癌晚期肿瘤广泛破坏肝实质而引起肝细胞性黄疸;2、肝癌肿块巨大或肝门淋巴结转移和肝门部肿瘤压迫肝外胆管,致使胆汁排出不畅,形成阻塞性黄疸;3、肝癌破入胆管形成胆管癌栓而阻塞胆管引起黄疸。超声、CT、MRI和胆管造影检查对原发性肝癌合并胆管梗阻有较高的诊断价值。ERCP技术对肝细胞癌并梗阻性黄疸患者是较好的检查及治疗手段。ERCP最大的优点是可行胆道梗阻的内外引流、扩张、支架置入等治疗,是近年微创治疗最有价值的进展;原发性肝细胞癌(HCC)合并梗阻性黄疸是ERCP应用的指征。

   原发性肝癌伴胆道癌栓目前最主要的治疗方法是积极的外科手术,若能配合综合治疗(TACE+T管化疗药物滴注或灌注),可显著提高疗效和改善预后。对于肿瘤病灶弥散或肿瘤较大、侵及重要解剖结构而无法切除、严重肝硬变或肝功能不良而不能耐受肝切除,可行肝动脉结扎。对于肿瘤压迫胆管所引起的阻塞性黄疸,如无手术指征,经氩氦刀和经皮肝穿刺胆道引流术(PTCD)联合治疗后,能明显地改善患者的生活质量,延长患者的生存时间。有人主张对于不宜进行手术的晚期患者,进行TACE合并PTCD可有效地解除胆管梗阻,改善肝功能,是用于不能手术根治的胆管梗阻的一种较为安全的方法。

   近年来内镜胆管支架内引流术为肝癌合并胆管梗阻提供了一种有效的治疗方法,其常用的途径有内窥镜经十二指肠乳头置入和经皮经肝途径置入,该方法具有感染机会少,退黄效果好和无胆汁丢失的优点,但由于肿瘤所致胆管梗阻严重,常常合并有胆管壁炎症水肿,导丝难于通过,此时如通过外引流降低胆管内压力,减轻炎症水肿后,导丝则易通过狭窄部。

   四、自发性低血糖

   晚期肝癌患者常伴有低血糖表现,甚至出现低血糖昏迷,病死率高,发作次数越多,预后越差。文献报道的发生率可达10% ~30%。产生低血糖的原因较复杂,一般认为:1、巨大肿瘤组织取代了大部分的正常肝组织,每天消耗大量葡萄糖;2、原发性肝癌患者特别是合并肝硬化时肝功能受损,糖原合成、分解和糖异生作用减弱,导致低血糖,甚致昏迷;3、肝癌患者肝脏的胰岛素灭活作用减弱或异位胰岛素分泌,导致血胰岛素水平升高。此类自发性低血糖症发生突然,而且可能极其严重及难以纠正,甚至在补糖的同时血糖仍可能为零。

   临床上如肝癌患者出现头昏、心悸、出冷汗及意识障碍,在考虑常见引起昏迷病因的同时,应考虑到合并低血糖的可能,及早发现及早纠正。特点为:1、突然迅速昏迷,持续数秒至数十秒;2、多发生于1: 00~7: 00,白天发作少;3、输注葡萄糖能缓解;4、随着肝脏疾病的进展,本症发作程度及频率可增加。故应严密观察病情,监测血糖,根据血糖及胰岛素水平,采取调整饮食和热量分配的方法为主要措施,减轻和纠正低血糖反应的发作,可取得很好的效果。出现低血糖昏迷时,在补糖的同时应立即补充升糖激素包括肾上腺皮质激素。

    五、 肝肾综合征

   肝肾综合征又称功能性肾衰,其特征是肾血管收缩,肾小球滤过率急剧下降。目前研究证明肾脏血管的收缩与血肾素-血管紧张素Ⅱ增高、肝衰时内毒素血症、血管舒张素和激肽原在肝脏合成减少等因素有关,常伴有严重的电解质紊乱、低钾、酸中毒等。肝肾综合征是肝癌晚期的严重并发症,此病病死率高,目前尚无有效的治疗方法。采用中医辨证以大黄为主保留灌肠配合多巴胺、速尿腹腔内注射治疗,取得了一定疗效。早期预防和消除诱发肝肾衰竭的因素,如感染、出血、电解质紊乱、不适当的放腹水、利尿等可减少死亡率。扩容治疗,适当补充血浆或白蛋白以改善全身状况,应用改善肝肾循环的药物,避免肾毒性药物,一旦发生肾衰必须中西医结合积极抢救,而尽早的血液透析、利尿合剂的应用以及人工肝的使用都可能有效。

   六、 腔静脉阻塞

   肝癌侵犯下腔静脉并在其中形成癌栓或癌性血栓,从而出现下腔静脉阻塞的表现,国外报道发生率30% ~47·5%,国内报道少于2%。此类患者肝癌的临床表现不典型,主要以下腔静脉阻塞和门静脉高压症状为主,且症状出现较迅速,可在数天至数周内出现腹水、胸腹壁静脉曲张以及下肢浮肿等症状。超声能显示肝内肿瘤、静脉内癌栓的声像图特点以及血流动力学的改变,对后续的检查、手术、介入治疗等追踪观察具有重大的价值。影像学检查可发现下腔静脉和(或)肝静脉内有条索状占位等下腔静脉阻塞表现。随着生存期的延长及介入等治疗的普及,此并发症有增多倾向。治疗:对肝癌侵入下腔静脉引起的下腔静脉阻塞外科无法处理。单纯溶栓、球囊扩张疗效均不及植入内支架。金属内支架具有持续张力,可保持血管腔的通畅,防止病变弹性回缩,同时对肿瘤组织还有明显的挤压力,阻碍其生长。但介入治疗有血栓或瘤栓脱落造成肺栓塞、支架植入不准确或脱位进入心脏、血管穿孔破裂、心功能衰竭等并发症的发生,因此主张在进行下腔静脉扩张之前先溶栓,可有效防止肺栓塞。

   七 肝性脑病

   肝性脑病是肝癌终末期的常见并发症,约30%左右的患者因此死亡。肝性脑病的发生与肝功能的衰竭密切相关。可由上消化道出血、肝癌破裂出血、继发感染、过量放腹水、大剂量利尿剂的使用、手术创伤、应用损害肝脏药物及高蛋白饮食等原因诱发。

   治疗:肝癌一旦并发肝性脑病,则预后较差,故应强调早发现、早诊断和早治疗。1、针对肿瘤的治疗:通常发生肝性脑病的肝癌患者,很少采用针对肿瘤的“攻击性治疗”,如手术、放疗、化疗等;2、去除诱因应积极防治感染、消化道出血,避免大量使用利尿剂及大量排放腹水,禁用麻醉剂及镇静剂(如吗啡等),及时纠正水电解质失调;禁用含氨物质;3、营养与饮食:限制蛋白质的摄人量,并保证足够热量及维生素,对不能进食的患者应鼻饲或静脉补充;4、对症治疗:保护脑细胞,防止脑水肿,纠正水、电解质和酸碱平衡。有文献认为早期的脑营养药物及防止或减少自由基形成的药物可以减少肝性脑病的发生,如小剂量甘露醇的使用等;5、中医药治疗。原发性肝癌的急性并发症是肝癌的晚期事件,许多患者都因此而终结。

   所以防治肝癌并肝硬化并发症的最有效的方法应该是抓紧早期发现,早期诊断,规范治疗。现在对消化道的实体瘤的治疗还特别强调早期的、贯穿始终的生物调理治疗,可以调节个体的抵癌能力,提高各种疗效的发挥,以尽量减缓急性并发症的发生。


    2014/2/1 18:24:18     访问数:613
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