肝癌的诊断和治疗

作者:靳斌[1] 
单位:山东大学齐鲁医院[1]
   肝癌诊断鉴别

   肝癌的诊断已从30年代的“死后诊断”进展到“临床诊断”以及70年代的“亚临床诊断”。这一进步与不同时期新的诊断方法问世紧密联系。60年代末AFP检测用于临床使肝癌诊断产生第一次飞跃;80年代电子计算机与新技术结合产生的超声显象、CT、MRI等新的定位诊断方法问世导致肝癌诊断的第二次飞跃。第一次飞跃使肝癌诊断由“临床期诊断”提高到“亚临床期诊断”阶段;第二次飞跃则使亚临床期诊断提高到1cm肝癌水平,而且使临床期肝癌的诊断更为准确,术中超声的应用又使治疗水平有明显提高。由新技术带来的还有概念的更新,“亚临床诊断”的概念已完全更新了过去100年肝癌的诊断概念。     

  1)肝癌标记与实验室检查:
  对血清肝癌标记物已有众多研究,不下几十之多。主要有:①甲胎蛋白(AFP)及其异质体;②各种血清酶,如GGT及其同工酶、ALD-A、AFU、AAT、ALP-Ⅰ、5’-NPD-V、PyK、GST等;③其他标记如DCP、铁蛋白与酸性铁蛋白等。但迄今为止,在各种肝癌标记物中尚无超过AFP者,尤其对于早期诊断而言,AFP已经约20年验证。但由于我国肝癌者有30%~40%属AFP阴性,为此其他标记物对AFP阴性肝癌仍有其应用价值。

   2)影象学诊断
   超声诊断(Ultrasonography,US):肝癌诊断中最常用最有效的方法。属无创伤定位,价格相对低廉,可重复使用,无放射性损害,敏感度高。但存在难以检测的盲区,受其他肝病背景的影响,也受操作者解剖知识、检验与操作细致与否的影响。
电子计算机X线体层扫描(CT):肝癌定位诊断的常规项目。其诊断价值为明确病灶的位置、数目、大小及其与重要血管的关系;提示病变性质;有助于放疗定位;有助于了解肝周围组织器官是否有癌灶。磁共振显象(MRI):与CT相比,其特点在于能获得横断面、冠状面和矢状面的图象;对软组织的分辨优于CT;无放射线损害;对良恶性肝内占位,尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT。此外,MRI无需增强即可显示门静脉和肝静脉的分支。选择性肝动脉造影已成为肝癌诊断中的重要手段。放射性核素显象:放射性核素显象在60和70年代曾经是肝癌定位诊断的重要手段。但由于超声、CT、MRI等显象的问世,核素显象在显示小病灶方面已落后于前者。近年来由于单光子发射计算机断层仪(SPECT)的应用以及应用单克隆抗体作放射免疫显象,其重要性又重新受到重视。
   3)腹腔镜和肝穿刺
   腹腔镜诊断肝癌曾沿用多年,近年由于肿瘤标记与显象技术的进步,腹腔镜已趋少用。但对诊断不清,尤其是肝癌可能性较小的对象,仍有一定的价值。

   4)有症状肝癌和大肝癌的诊断:要点如下:①来自肝癌高发区,中年,男性多于女性,有家族肝癌史;②有肝炎或肝硬化背景或证据;③肝痛、上腹肿块、纳差、乏力、消瘦,不明原因发热、腹泻或右肩痛,肝大、结节感或右膈抬高;④少数以癌结节破裂急腹症、远处转移为首发症状;⑤晚期出现黄疸、腹水、恶病质;⑥门静脉主干癌栓常有脐周痛、腹胀等;⑦不伴SGPT明显异常的AFP上升达500μg/L以上者;⑧右膈局限隆起活动受限;⑨超声显象示有晕圈的实质性占位;10、CT示实质占位,注射造影剂无填充;11、肝动脉造影示肿瘤血管与肿瘤染色;12、99mTc-PMT呈阳性扫描者多为肝细胞癌或肝腺瘤。
   5)亚临床肝癌和小肝癌的诊断:对亚临床肝癌(即无症状体症者)和小肝癌(直径小于5cm者)的诊断主要是对AFP与超声显象等定位诊断的联合分析。

   肝 癌 治 疗

   一.外科手术治疗
   外科手术治疗仍是目前治疗肝癌的首选方法。近年来由于肝癌的早期诊断、定位诊断、肿瘤生物学及肝癌外科若干概念的更新进步,使肝癌外科治疗效果有了明显的提高。主要包括以下几种: 
  
手术切除治疗:不能切除的术中各种局部治疗:①术中肝动脉门静脉化疗并结扎;②置入式注药泵输注化疗;③术中置入式微波辐射治疗;④术中冷冻治疗;⑤术中电化学治疗;⑥三苯氧胺加肝脏灌注化疗;⑦肝癌的序贯治疗。 
  
  二.放射治疗:近年来随着放射物理学和放射生理学的研究进展,进展了放疗设备,采用钴60γ射线或电子直线加速器的X射线、高能射线等,对肝癌的照射方法和范围也有了改进,由原来的全肝照射-局部照射-全肝移动放照射-手术定位局部照射和超分割照射等,使肝癌放疗效果有明显的提高,副作用则降低到最低水平。主要包括体外放射治疗和体内放射治疗。
    三.化学药物治疗:95%的肝癌病人在诊断时已失去手术机会,多数的肝癌患者还有赖于化学药物的治疗。以往对肝癌的化疗评价不高,尤其是全身给药疗效甚微,近年来改变了化疗的给药途径,行肝动脉化疗并栓塞,使肝癌的化疗效果有明显的提高。目前认为插管化疗优于全身联合化疗,联合化疗优于单药化疗。肝动脉插管化疗被认为是不宜手术治疗肝癌病人的最好疗法。 
 
    四.介入放射学治疗:80年代兴起并得到迅速发展的经皮腔超选择性肝动脉灌注化疗和栓塞的介入放射学技术发挥着至关重要的作用。无论是早期局限性肝癌或是中晚期肝癌治疗,此介入放射学技术都是决定性的治疗方法,必不可少。 
 
    五.免疫治疗:国内曾先后试用过卡介苗、小棒状杆菌、左旋咪唑、瘤苗、胚胎细胞、胸腺素、转移因子、免疫核糖核酸等,但均未获明显疗效。近年来应用较多的有干扰素、白细胞介素-Ⅱ、淋巴因子激活的杀伤细胞等,单用或联合其他疗法可程度不同的提高肝癌的治疗效果。 
  
   六.无水酒精注射治疗:近年来,在B超引导下无水酒精注射治疗肝癌的临床报道很多。此种疗法在缩小病灶、控制和延缓肿瘤生长方面有较明显的效果,由于采用此疗法不需特殊条件,操作方法简便,并发症少,病人痛苦小,费用低,所以临床使用很普遍。 
 
   七.激光光动力学治疗:超声引导下进行肝癌局部激光照射并同时注入化疗药物取得了较好的效果。 
  
   八.超声引导下微波凝固治疗:此种疗法适用于小肝癌。 

  九.导向治疗:导向治疗是利用一种对肝癌有特殊亲和力的抗体或化合物作“载体”,或通过物理作用导向如磁,或通过肿瘤血管特异性导向如碘油,再与有杀伤肿瘤作用的“弹头”(放射性核素、化疗药物、毒蛋白、BRM等)制成交联物,以达到较多杀伤肿瘤而较少损害正常组织的目的。
 
   肝癌并发症

   并发症可由肝癌本身或并存的肝硬化引起,常见于病程晚期,故常是致死的原因。
  (一)肝性脑病常为终末期的并发症,占死亡原因的34.9%。
  (二)消化道出血占死亡原因的15.1%。合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门静脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。也可因胃肠粘膜糜烂、凝血机制障碍等而出血。
  (三)肝癌结节破裂出血发生率约9~14%。肝癌组织坏死、液化可致自发破裂或因外力而破裂。如限于包膜下可有争骤疼痛,肝迅速增大;若破入腹腔引起急腹痛,腹膜刺激征,严重者可致血性休克或死亡。轻者经数天出血停止,疼痛渐减轻。
  (四)血性胸腹水膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸水,常见于右侧。
  (五)继发感染因癌肿长期的消耗,抵抗力减弱,尤其在放射和化学治疗后血白细胞下降者,易并发各种感染,如肺炎、肠道感染、真菌感染等。

  肝癌预后预防
 
  90年代肝癌临床研究仍可概括为“早期、积极、综合、特异”8个字,而“特异治疗”的研究可能是一个重要的趋势,其目标将围绕将大肝癌变为小肝癌,使更多不能切除的肝癌成为可切除,从而使更多病人由不治向部分可治转化。
“综合治疗”有极其广阔的前景。由于迄今尚未证实肝癌为单一病因因素,不同地区肝癌可能有不同的病因因素组合,因此肝癌表面膜抗原性在不同个体很难完全一致,对某一肝癌细胞高度特异的单克隆抗体难以适应于不同个体,为此非特异性的综合治疗将有其长远的战略意义。
  “特异治疗”或“导向治疗”是各种综合治疗中最诱人的一种。这种进入临床才10余年的新探索尽管尚未成熟,但已弄清若干问题。一方面已证明导向治疗是一种能大量杀伤肿瘤的有力武器,另一方面则发现由于人体各种生理屏障、肿瘤血供等因素的干扰而难以达到100%消灭肿瘤的目的,且抗体导向有产生抗抗体之虞。未来10年将可能出现更特异的单抗,通过嵌合抗体等研究将解决抗抗体问题,将出现比131I更好的弹头,包括BRM弹头的应用,将出现诸如双功能抗体等新的思路和途径,将有可能供临床应用的导向综合治疗方案等。


    2014/2/1 18:11:55     访问数:467
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