肝癌的规范化协同治疗

   原发性肝癌发病率高,疗效差,预后不良,自然生存期不超过3~6个月。疗效差的原因主要有二个方面:
①多数患者就诊时已处于癌肿晚期,失去了治疗机会;
②目前各种治疗方法的疗效均有限。为提高疗效,改善预后,目前医学界除一方面在努力寻找早期诊断方法以外,更重要的还在不断探索新的、有效的治疗方法。         
   大量研究表明,任何单一治疗方法的疗效均十分有限,而二种或二种以上治疗方法同时或序贯应用,也就是所谓的多学科综合治疗,则可弥补单一疗法的不足,发挥相加或协同效应,大大提高治疗效果。 
   手术切除是唯一能使肝癌获得根治的疗法,也是目前各种治疗方法中的首选。任何肝癌,只要有可能切除,患者肝功能与全身情况许可,都应争取尽早手术治疗,这已是全世界的共识。手术治疗小肝癌的5年生存率高达60%~70%;治疗大肝癌的5年生存率亦达13.3%~31.2%。尽管如此,仍有部分肝癌在手术切除后的不同阶段出现复发。
因此,为提高手术切除率和降低术后复发率,我科在手术治疗的基础上研究了一系列的综合治疗方法。
    1.手术切除+射频(超声聚焦或微波)消融治疗 对于有些类型的肝癌,如癌肿伴卫星灶、癌肿伴肝内单发转移、多源性癌灶等,单纯手术治疗往往效果不佳。我科采用“手术切除+术中射频(超声聚焦或微波)消融治疗”,取得十分理想的效果。该疗法是在切除主要癌灶以后,剩余的其他小癌灶用射频\\\\超声聚焦\\\\微波进行消融,以彻底清除癌细胞。这对于肝硬化明显、不宜切除过多肝组织的患者十分适用。当然,射频\\\\超声聚焦\\\\微波消融也可以根据肿瘤转移或复发情况在手术后一段时期施行。
    2.手术切除+无水酒精凝固疗法 该疗法的适应症基本上与“手术切除+射频(超声聚焦或微波)消融治疗”相同。但对于癌肿临近主要血管或胆管者,射频\\\\超声聚焦\\\\微波消融疗法可能造成误伤。在这种情况下,无水酒精凝固疗法更具优势。该疗法是在B超或CT引导下,将注射针穿刺入瘤体内,注入无水酒精,利用无水酒精的脱水固化作用杀灭肿瘤。它既可以在术中立即进行,也可以根据肿瘤转移或复发情况在术后施行。
   3.术前肝动脉化疗栓塞+手术切除 对于无法切除或不宜行一期切除的病例,先采用肝动脉化疗栓塞(TACE)等非手术疗法使肝癌部分缩小,然后再行手术切除,即二期切除,可达到或接近于小肝癌的治疗效果,患者的生存率明显提高。但对于可一期切除的肝癌,术前一般不主张行肝动脉化疗栓塞,因为这样反使远处转移的机会增加,生存率降低。
   4.手术切除+术后肝动脉化疗栓塞+综合治疗 不少肝癌手术时已有肝内转移,手术切除虽清除了肉眼可见的癌结节,但仍可能残留一些微小癌灶,成为日后复发的根源。因此,对于术后具有高复发倾向患者(肿瘤巨大、无包膜、伴卫星灶、PCNA指数高、p53阳性等),术后配合肝动脉化疗栓塞、射频或微波消融、酒精注射、放射粒子植入、化疗、放疗、生物治疗、免疫治疗、中医治疗等,有助于减少复发机会,提高远期生存率。近10年来,我科与放射科、超声科、γ刀中心、肿瘤内科、中医科等积极配合,采用以手术为主的综合或序贯治疗,疗效大大提高,明显领先于国内一般医院。
   5.不能切除肝癌的姑息性外科治疗+综合治疗 无法手术切除的肝癌患者约占50%。对于这部分病例,我科采用姑息性外科治疗与综合治疗相结合的方法,使不少病人获得了长期带瘤生存的机会。姑息性外科治疗包括术中肝动脉结扎(HAL)、术中或术后经导管行肝动脉灌注化疗(HAI) 、肝动脉化疗栓塞(TACE)等;综合治疗包括射频或微波消融、酒精注射、放射粒子植入、化疗、放疗、生物治疗、免疫治疗、中医治疗等。以上各种方法的结合应用,可有效减缓肿瘤的生长速度和扩散、转移的机会,使病人在一定时期内带瘤生存。在我们治疗的此类病人中,带瘤生存最长者达5年之久。
   6.肝动脉与门静脉双重介入治疗 肝动脉介入治疗包括介入性肝动脉插管化疗(TAI)和介入性肝动脉栓塞(TAE)。临床上常将两者联合使用,称为肝动脉化疗栓塞 (TACE)。但由于动脉栓塞后侧枝循环的建立及门静脉血供的存在,肿瘤细胞很难完全坏死。尤其是在肿瘤的周边、包膜、包膜外侵犯灶、子灶等以门静脉供血为主的区域,单纯肝动脉化疗栓塞很难奏效。因此,在肝动脉栓塞基础上结合门静脉分支的栓塞,有可能完全阻断肿瘤血供,导致病灶的完全坏死,提高介入治疗效果。
   7.肝动脉化疗栓塞+无水酒精固化 瘤体内无水酒清注射(PEI)治疗3cm以内的小肝癌可导致完全坏死,疗效近于手术切除。但对于3cm以上的大肝癌则难以根治,且肿瘤越大,疗效越差。其原因主要有二:
   ①肿瘤间质中的纤维结构分隔瘤灶,使无水酒精弥散程度受限,无法注入足量的酒精以破坏所有癌细胞;
   ②大肝癌富于血供,注入的无水酒精易被血流冲洗而细胞毒作用下降。
而以肝动脉化疗栓塞结合无水酒精注射则具有协同效应:
   ①肝动脉化疗栓塞继以无水酒精注射有利于残癌细胞的进一步杀灭;
   ②肝动脉化疗栓塞后肿瘤细胞液化坏死,肿瘤内的纤维间隔崩解,有利于无水酒精的弥 散,扩大作用范围;
   ③动脉栓塞使肝癌内血运受阻,酒精不易被血流冲洗,其细胞毒效应相应增强。
   8.肝动脉化疗栓塞+外放射治疗 正常肝脏对放射治疗的耐受性差,单纯的外放射治疗难以根治,疗效不肯定。肝动脉化疗栓塞+外放射可取得比单纯肝动脉化疗栓塞或单纯外放射更好的疗效,且并不明显增加毒副反应。两者协同作用的机制为:
   ①肝动脉化疗栓塞后辅加外放射有助于抑制肝动脉化疗栓塞后残存的癌细胞;
   ②动脉内化疗使肿瘤细胞周期同步化,有利于放射治疗的杀灭,且化疗药可能有放射增敏作用;
   ③肝动脉化疗栓塞杀灭大量的癌细胞,促使残存的非增殖期细胞进入增殖期,乏氧细胞发生再充氧,有助于减轻放射治疗的负荷并提高放射敏感性;
   ④部分病例肝动脉化疗栓塞治疗后肿瘤体积缩小,有利于缩小放射野并提高放射剂量,减轻正常肝组织的放射损害。
   9.肝动脉化疗栓塞+物理治疗 近年,也有以肝动脉化疗栓塞结合冷冻、电化学等物理疗法治疗肝癌的探索,初步显示了一定的综合治疗价值,疗效正在进一步研究中。 不过,肝动脉化疗栓塞治疗也有一定的禁忌症,如肝癌体积过大(占全肝体积的70%以上)、肝动静脉瘘、严重肝硬化、门静脉主干完全性癌栓、肝动脉变异无法超选择插管等,均禁止行肝动脉化疗栓塞。
   10.超声消融治疗原发性肝癌通过我中心数百例肝癌超声消融治疗已取得非常 显著的疗效。凭借中心医师渊博的肝癌治疗知识和丰富的临床治疗经验,利用中心自行研制,世界首创的海扶®超声聚焦刀,联合微创性的血管介入、价格较低而实用的肝癌瘤内或血管内药物注射的B超介入治疗、生物免疫治疗等多种具有独特疗效、创伤轻微的肝癌治疗新技术、新方法,不但对早期的肝癌,而且对晚期的、非常巨大的、肝内血管已有转移,长了癌栓的、其它方法治疗后复发、残留、肝内转移的各种肝癌进行了治疗,取得了很好的治疗效果。而由于超声消融独特的无创伤、无辐射、免疫增强等优点,使病人的痛苦降到最低,疗效达到最高。
   总之,多种方法综合或序贯治疗肝癌已成为人们关注的热点,为肝癌总体预后的改善带来了希望。如何将不同的治疗方法有机地结合起来,发挥不同疗法的协同作用,在机体可耐受的范围内,最大程度的杀灭癌细胞,以进一步提高肝癌的治疗效果,是我们今后努力的方向。

    2014/1/31 20:26:52     访问数:385
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