转移性肝癌的诊治

   【流行病学】

   肝转移癌在临床上极为常见,在西方国家,肝转移癌和原发性肝癌的比例约为20 :1,在我国,两者发生概率相近。 

   【病理生理】

   转移途径分4种:①经门静脉:为肝内转移的最主要途径,是其他途径引起肝转移的7倍。以来源于胃肠道原发癌最为多见。②经肝动脉:肺癌和肺内形成的癌栓,可进入体循环,经肝动脉血流于肝内形成转移。③经淋巴道:此路径少见,胆囊癌可沿胆囊窝淋巴管扩展至肝内。

   肝转移结节通常位于肝表面,大小不等。结节中央因坏死可出现脐样凹陷。除结节型外,肝转移瘤偶尔也可表现为弥漫浸润型。多数转移瘤为少血供肿瘤,仅4-7%为富血供,多见于绒毛膜上皮癌,肉瘤、恶性胰岛细胞瘤、肾癌、乳腺癌、类癌等。钙化可见于结直肠癌、卵巢、乳腺、肺等,尤其以结直肠黏液腺癌为著。

   消化道恶性肿瘤是肝转移癌最常见的原发病灶,而其中又以结直肠癌最为多见。结直肠癌肝转移最常发生于原发灶切除后的两年内,通常没有症状;少数患者可有上腹隐痛。尽管有淋巴结转移的病人更易出现肝转移,但各个期别的结直肠癌均可发生肝转移,在经手术切除的结直肠癌病例中 40% -50%最终出现肝转移。在新发的结直肠癌病例中约20%-25%存在肝转移。

   【诊断】

   诊断肝转移涉及许多辅助检查,包括实验室检查、影像学检查甚至腹腔镜。实验室检查主要用于随访监测以及与原发肝癌进行鉴别,同时评估患者的肝功能水平以及储备情况。在许多结直肠癌患者的随访中连续检测其癌胚抗原(CEA)水平可有效检测肿瘤复发。

   转移性肝癌的确认主要依赖于影像学检查,超声、CT、以及MRI都能提供较为可靠的信息。典型病例病灶常多发,CT表现为平扫低密度,MR表现为长T1长T2信号,增强扫描时动脉期出现环形强化,门脉期强化范围无扩大。部分病灶可出现牛眼征,即病灶中央低密度坏死区周围伴环状强化,环外另见一圈低密度。病理上,环状强化为肿瘤组织,外为受压的肝细胞和肝窦。

   拟诊为转移性肝癌后,还需要其他的相关检查如消化道内镜、胸部CT或者正电子发射断层成像(PET)来寻找原发病灶以及确认其他部位有无出现转移,为下一步治疗提供依据。

  【治疗】

一般认为当发生肝转移时病情已属晚期,多采用以化疗为主的综合治疗方式。但对于结直肠肝转移(CLM),手术是目前唯一可能的治愈手段。国外大宗病例报道治愈性肝切除术的手术死亡率为1%一2.8%,术后5年生存率为34%一38%,但仅有10%一25%结直肠癌肝转移患者确诊时适于手术切除。

   结直肠癌肝转移的治疗应坚持规范化治疗基础上的个体化治疗。首先应明确CLM的分类欧洲学者将CLM分为:M1a期即肝转移灶可切除;M1b期即肝转移灶潜在可切除,指转移灶较大、多发或与大血管关系密切,直接切除困难,经过有效的化疗可能缩小肿瘤,转化为可手术切除;MIc期即转移灶不可切除,指转移灶巨大、多发或侵及2个以上肝叶。2009版的NCCN指南也将不可切除肝转移分为潜在可切除和不可切除。针对可切除肝转移,治疗的目标是通过综合治疗延长TTP和OS;潜在可切除的关键是转化治疗,将其中一部分转为可切除。

   手术切除的适应证,在“2008版中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南”中概括为3方面:(1)结直肠癌原发灶完全切除(Ro);(2)根据肝脏解剖学基础和病灶范围,肝转移灶可完全切除.且要求保留足够的肝脏功能.肝脏残留容积大于或等于30%(异时性肝转移)或50%(同时性肝转移行肝转移灶和结直肠原发灶同步切除):(3)患者心肺功能等一般情况允许,没有不可切除的肝脏外病变。而禁忌证包括:(1)术后残余肝脏容量不够;(2)结直肠癌原发灶不能取得R0切除;(3)患者心肺功能等身体状况不能耐受手术;(4)出现广泛的肝外转移。

   手术切除几个常见重要问题:1,切缘问题:目前认为,只要保证切缘阴性即可,不需距离肿瘤1厘米。2,肿瘤的个数与可切除性无明确相关性,只要能保留足够的肝脏功能,肿瘤的个数及部位不影响可切除性。3,可切除肝转移是否行新辅助化疗:EORTC 40983实验证明新辅助化疗可降低术后复发,延长无病生存。4,同时性肝转移同期和分期切除:目前尚无定论,NCCN指南认为两者均为可选择的方式。同期切除的优点是一期完成手术,避免二次手术心理和生理上的负担:其缺点为手术风险明显加大。同期切除应先切除肝转移灶,再切除原发灶较符合无菌和无瘤原则。分期切除则适用于原发灶与转移灶不在同一手术区者、高龄且有合并症者。

   化疗在CLM治疗中的作用主要体现在几个方面,可切除CLM的新辅助治疗和术后辅助治疗,潜在可切除CLM的转化治疗,不可切除CLM的姑息治疗。与化疗有关的几个重要问题:1,潜在可切除CLM的转化治疗方案,对于K-ras野生型的病人尽可能采取FOLFOX或FOLFIRI或FOLFOXIRI联合靶向治疗,通过转化治疗,有可能将10%不可切除CLM转为可切除。2,新辅助治疗后手术的时机:肝转移灶缩小至可切除时即可手术,化疗期间至少每2月评估一次可切除性,不要过分化疗,造成严重不良反应致无法手术,或肿瘤过分缩小致无法确定肿瘤边界。3,新辅助化疗后影像学上完全缓解并不能代表病理完全缓解.对于这部分患者进行手术切除仍然是有必要的。

   而另一部分仍然不可切除的病人则宜采用包括全身静脉化疗、介人治疗以及肝转移灶的局部治疗(射频消融、激光消融、无水酒精注射和冷冻切除术)在内的多种方式进行姑息治疗。


    2014/1/28 20:27:14     访问数:518
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