正向开通CTO致冠脉穿孔脂肪粒栓堵一例

   患者,男性,85岁,因“反复胸闷、心悸10年,加重5天伴气促”入院。既往有陈旧性前壁心梗史,LAD已植入2枚支架;有高血压、慢性支气管炎和吸烟史。初步诊断:冠心病,陈旧性前壁心梗,心功能Ⅲ级(NYHA);高血压3级(很高危);慢性支气管炎急性发作。患者因心功能不全入院,合并感染,故予积极抗感染、利尿、抗血小板聚集、改善血管内皮功能和对症支持治疗,纠正心功能不全、控制感染后建议行冠状动脉造影检查。   初次造影(图1):LM无狭窄;LAD近段60%~75%狭窄长病变,近中段可见原植入支架2枚,血流TIMI 3级;LCX开口起至中段40%~60%狭窄长病变,近中段可见侧支循环供应右冠,OM3粗大,开口90%狭窄,血流TIMI 3级。RCA开口40%狭窄,第一弯后慢性闭塞性病变,第二弯起完全闭塞,两处闭塞之间可见80%~90%狭窄长病变。

   手术过程
  一、指引导管:选用6FXBRCA;导丝:Runthrough失败,Crosswire NT成功;微导管:Finecross无法通过中段病变送至血管远端交换软导丝;球囊:1.25 mm×10 mm Sprinter也不能通过。二、指引导管:6FXBRCA;5Fin6(H5 ST01);导引钢丝:Crosswire NT;球囊:1.2 mm×6 mm MiniTrek、1.25 mm×10 mm Sprinter都不能通过。
  于RCA远段植入2.5 mm×36 mm雷帕霉素支架,于中段串联植入2.75 mm×24 mm雷帕霉素支架,复查造影支架内无残余狭窄,血流TIMI 3级。
  术后返回CCU病房,患者出现持续低血压状态,积极补充血容量和应用血管活性药物后仍未好转,并进行性出现神智淡漠、胸闷、气促、氧饱和度下降。心电图可见下壁ST段弓背向上抬高,心肌酶谱提示肌钙蛋白I定量轻度升高,造影见右冠血流通畅,远端小血管对比剂外渗。心包穿刺,留置猪尾导管,引流出450 ml不凝血液后患者症状缓解,血压恢复至正常范围内。
  之后返回病房,患者反复出现血压降低、心率加快。间断负压引流心包积液后,血压恢复至正常范围内。予暂停抗凝、抗血小板聚集治疗,并同时输血、补液补充维持容量。考虑存在问题:穿孔未愈合,再次入DSA干预,可采取处理有:反复球囊充盈压迫、凝血酶注射、弹簧圈栓堵、脂肪粒栓堵、急诊外科手术等。
  再次造影见右冠远端小血管持续对比剂外渗。沿导丝送入1.5 mm×15 mm OTW球囊导管至靶血管近段,以2~4atm扩张球囊后造影未见远端对比剂外渗,反复以上述压力充盈压迫止血。撤除球囊压力后造影见远端仍有对比剂外渗。换入微导管,使用0.014英寸导丝硬头将脂肪粒推送至靶血管近段,栓堵成功,复查造影远端无对比剂外渗,心包引流量未增加(图2)。
  返回病房,患者气促症状缓解,生命体征平稳,心包引流量未增加。次日床旁心超提示心前区心包腔周围极微量积液,心前区2 mm,穿孔栓堵成功。

    2014/1/24 15:38:09     访问数:771
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