提高肝癌切除手术安全性的几个问题

   自1888 年, Langenbuch 成功开展世界上第1 例肝切除术以来, 经过100余年的不懈努力,尤其是近二十年余年来, 随着肝脏解剖学概念的更新, 肝外科基础研究的进展, 影像学的发展,麻醉学的进步,手术器械的不断革新以及围手术期管理水平的提高, 肝切除已逐步成为一种标准化术式, 并为众多训练有素的外科医生所掌握,甚至在一些专家看来已到了“肝脏外科无禁区”的程度。但不可否认的是,肝切除术尤其是大块肝切除与一些特殊部位的肝切除仍然有较高的并发症发生率与一定的手术死亡率。总体而言,肝切除术仍然是目前临床上安全性有待进一步提高的高风险手术。而术中出血、术后肝功能衰竭以及恶性肿瘤的医源性扩散则是肝切除术高风险的主要问题所在。此外肝癌合并门静脉高压症病人的同期手术治疗更是关系到到手术安全性的复杂问题。中国医科大学附属盛京医院肝胆外科戴朝六

   (一)术中出血:

   肝脏外科的历史可谓是外科医生与出血做斗争的历史,在早年, 肝切除手术的死亡率高达30 %~40 % ,其中最主要的原因是大出血。近年来,随着手术经验的积累与技术水平的提高,尽管因大出血死亡者已大为减少,但并不鲜见。引起术中大出血的主要原因有血管损伤、肿瘤与周围脏器的广泛粘连以及凝血功能障碍等。

   血管损伤引起的大出血,大多是因为肿瘤位置特殊,如位于肝门区或尾状叶的肿瘤,或行半肝、扩大半肝切除时,在处理较粗大的血管过程中,因解剖不清或方法不当,损伤血管,引起大出血。此外,在断肝过程中来自肝静脉分支的出血亦比较棘手,如有不慎,后果严重。预防术中血管损伤的关键是术前认真准备,术中耐心细致的操作。这就要求外科医生必须熟悉肝脏的解剖,术前应认真仔细阅读病人的影像学图片,必要时可请影像学专家会诊,共同参与术前讨论,帮助确定手术方案。对肝门区的肿瘤最好有血管造影的资料,在有条件的医院,可行CT或MRI肝门区血管构建,此项检查属于无创性,不但可了解肿瘤本身情况,还可清楚显示肿瘤与周围大血管的关系,对术者了解手术难度、把握具体手术方案有重要的参考价值。充分的术野暴露,是处理好术中血管损伤大出血的保证。采用双侧肋缘下的“人”字型切口,应用多功能框架拉钩,多能满足手术要求。对靠近第二,三肝门的右肝肿瘤,如采用右侧垫高45°体位,则效果更佳。在显露肝门区血管过程中,一定要在直视下进行。第一肝门的解剖可采用经肝园韧带入路的方法,可显著减少肝门部血管显露的操作难度。该方法的操作要点是,在肝园韧带裂处,剪开该韧带表面腹膜后,用“花生米”推子稍做钝性分离即可清楚显示左侧肝门部的管道结构,如行左半肝或左外叶切除,则将相应管道分别予以结扎、切断后即可断肝;如行右半肝或右三叶切除,则可用牵引带将门静脉左支与肝左动脉分别提起,沿着上述两条血管向右侧解剖,可较为容易地显露出右侧肝门部的管道结构,进行相应处理。

   第二、三肝门区的显露风险较大,一旦发生出血处理比较困难,并且还有发生空气栓塞的危险。因此要求术者在操作过程中一定要耐心细致, 切忌急躁。如肿瘤未侵及第二肝门,则在肝脏充分游离并切断下腔静脉韧带后,多能较好显露肝静脉根部与下腔静脉,并可在肝外处理(右)肝静脉。如显露困难或肿瘤已经侵及肝静脉根部或腔静脉,则可预置肝上与肝下下腔静脉阻断带,必要时采用无血切肝技术。当然如肿瘤距离第二肝门较远,则可在断肝过程中于肝实质内处理肝静脉。肝短静脉必须在直视下一一处理,保留端应予以缝扎,以防单纯结扎线结脱落出血。万一发生肝静脉损伤出血,术者必须沉着、冷静。对肝断面上小的肝静脉损伤,术者可用手将肝脏托起,并立即用指尖按压破口处, 吸净周边血液后,用无损伤缝线缝合修补。如损伤的静脉段较长,则可在破口两侧用手指挤压或用夹有纱布的卵圆钳压迫,采用边撤边缝的办法进行仔细修补;近第二肝门处的肝静脉损伤,可将破口旁的肝组织一起缝合覆盖,以避免再度撕裂。位于肝创面深部下腔静脉的小破口, 如其两侧尚有肝组织时, 直接将两侧肝组织对拢缝合, 即可达到止血目的;如出血凶猛,两侧又无肝组织可缝,用Satinsky 钳控制又有困难时,应果断地采用无血切肝技术进行止血。在手术过程中请麻醉师适当降低呼吸幅度与中心静脉压,可使肝静脉压下降,减少来自肝静脉的出血。值得一提的是,术中超声对了解肝内管道结构的走向及其肿瘤的关系,避免断肝过程中损伤血管有重要价值,而超声刀(CUSA)在肝门部的解剖上有其独特的优势,对防止误伤血管亦有重要意义。

   对于肿瘤与周围脏器有广泛粘连,尤其是与膈肌有广泛粘连或侵犯者;特别是位于右半肝者,按传统方法先游离病侧肝脏再进行切肝, 不仅操作困难,而且往往会发生手术分离面的广泛出血,且难以控制,此时采用原位肝切除或称逆行法肝切除还是一种比较可取的办法。

对因凝血功能障碍所引起的出血,应及时补充足量的新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等,并尽快结束手术,否则极有可能发生DIC,而陷入被动。

  (二)术后肝功能衰竭
   在我国原发性肝癌是肝切除术最为主要的适应证。肝癌病人多伴有慢性肝病,肝脏储备功能有不同程度的损害。所以,肝切除术后肝功能衰竭是肝癌病人围手术期死亡的重要原因。因此,提高对肝癌病人围手术期肝功能不全防护的认识,采取积极有效措施,是进一步提高肝切除手术安全性的重要途径。肝功能衰竭的防护牵涉到许多方面,贯穿于术前、术中与术后的整个治疗过程,但主要应从以下三个方面着手:(1)术前做好肝脏储备功能评价,并采取积极措施增加病人的手术耐受力;(2)术中尽可能地保护残肝功能,减少出血,保持血流动力学的相对稳定;(3)术后应用护肝药物,积极预防并及时处理各种并发症。

   肝脏储备功能的评价方法众多,近几年,我们参考日本的经验并结合我科实际,选择Child - Pugh 肝功能分级与吲哚氰绿15 分钟潴留率( ICGR15 ) 作为肝切除术式选择的基本指标 ,病人术后很少因肝功能衰竭而死亡。需要说明的是肝功能为Child - Pugh B级的病人,在根据ICGR15的结果选择术式时,肝切除范围常较Child - Pugh A 级依次低一个档次。例如:若病人的肝功能为Child - Pugh B 级,即使ICGR15正常,亦至多选择肝右叶Couinaud 的两个肝段联合切除或左半肝切除术,如ICGR15 ≥40 % ,则常选择诸如B 超引导下微波固化或无水酒精注射治疗等非手术疗法。当然,不同部位的肝切除手术难度迥异,故还需结合肿瘤的解剖学部位,作出综合判断。

   在术前评价肝脏储备功能过程中,另一需重视的问题是解剖学肝切除与功能性肝切除间存在差异。肝肿瘤尤其是肝癌病人多合并有肝硬化,各肝段增生或萎缩存在不均一性,亦即功能肝细胞的分布不均匀。如对右肝明显萎缩而左肝代偿性增生的病人,行左肝切除发生肝功能衰竭的危险性要大于右肝切除。因此,有必要对拟切除肝段及残留肝段的功能状况有一比较明确的认识。术者必须认真阅读肝脏影像学图片,对于估计难以耐受大范围切除的病人,再好能进一步测定肝脏的功能切除率,这可通过一些核素肝扫描(如99m锝- 半乳糖人血清白蛋白(99m Tc - GSA) )得出。如功能切除率过大,则先行肝癌肝段的经皮经肝门静脉栓塞术(PTPE) ,以刺激非栓塞肝段的代偿性增生,即增加拟保留肝脏的功能肝细胞比例。2 周后再次对拟切除肝的百分率进行评价,待肝功能恢复后,再行肝切除。这样可提高手术的安全性,最大限度地降低术后肝功能衰竭的发生率。

  此外术前适当应用护肝药物、生长激素等可提高病人的手术耐受力,增加肝切除手术的安全性。

  术中大量出血与血流动力学激烈波动是引起术后肝功能衰竭的重要因素。目前控制肝切除术中出血最常用的方法是血流阻断法。包括局部血流阻断法、入肝血流阻断法及全肝血流阻断法。至于具体方法的选择应根据病人肝功能的具体情况,肿瘤位置、大小以及术者的技术水平而定。原则上应达到既能较好控制出血,对机体血流动力学的影响又小,并且对残肝功能的损害又较轻的目标。

  肝切除术后合理应用护肝药物,加强全身支持疗法,应用微量多巴胺持续泵入保证腹部重要脏器的血液供应,促进胃肠功能恢复,积极防治可能出现的各种并发症,对防止肝功能衰竭的发生有重要意义,亦是提高肝切除手术安全性不可掉以轻心的最后一环。

  (三) 医源性肿瘤扩散

   肝癌肝切除过程中肿瘤扩散的问题以前并未受到应有的重视,主要原因是外科医生把注意力集中到了如何有效控制出血与预防肝功能衰竭上,几乎无暇顾及这一“隐性”的手术风险。近年来由于前两种风险的解决获得重要进展,因此肝癌手术的医源性肿瘤扩散问题才逐渐引起了重视。医源性肿瘤扩散的预防应主要从以下几个方面入手:(1)合理选择切口,保证术野的充分显露,这方面已有诸多论述。(2)手术操作过程中一定要轻柔,避免挤压肿瘤与强行翻转肝脏。尤其是对位于右叶临近第二、三肝门的巨大肝癌,如合并有肝硬化,若强行牵拉翻转肝脏,容易导致癌肿破裂出血与癌细胞播散。此时可采用原位肝切除或称逆行法肝切除,直接从肝前面沿预定切除线切开肝实质直至下腔静脉前面, 然后游离、结扎肝静脉和肝短静脉, 最后再游离右肝诸韧带,将右肝取出, 此法较传统方法更为安全可行。(3)对于门静脉一级分支内有癌栓的病人,采用通过解剖肝门的规则性肝切除术亦即预先结扎、切断相应的血管及胆管,符合肿瘤外科的处理原则,可减少或避免切肝过程中导致的癌栓脱落与扩散。笔者体会经肝圆韧带入路解剖第一肝门的方法简单、安全、省时,尤其适合于对门静脉左支或右支有癌栓的病人。(4)肝静脉主干与下腔静脉有癌栓的病人,如操作不当,癌栓脱落至心脏,可导致肺栓塞,及有可能导致病人死于手术台上。对于此类病人的处理可用无血切肝技术,部分病人甚至可采用体外循环技术进行切肝与取栓(尤其对合并右心房癌栓者)。有日本学者采用活体部分肝移植技术治疗右肝癌合并下腔静脉癌栓,即先将无瘤的左肝切除保存,然后将右肝肿瘤及部分下腔静脉一并切除,最后将左肝重新移植,而缺损的一段下腔静脉则用人工血管代替。此法尽管可最大限度地降低肿瘤的医源性扩散风险,但技术水平的要求相当高,在没有移植经验的单位,难以开展。(5)应用微波技术在肿瘤周围先进行凝固,对防止肿瘤医源性扩散亦可能有所裨益。

   (四)肝癌合并门静脉高压症

   在我国绝大部分肝癌病人合并有肝炎后肝硬化,而肝硬化常合并有门静脉高压症,易发生食道胃底静脉曲张破裂出血。且肝癌与肝硬化又互为影响,使病情进一步复杂化,如处理不当,病人常在短期内死亡。因此,如何根据这类病人的实际情况,合理选择治疗方案,降低手术风险,延长病人的生存期,一直是肝脏外科医生所关心的问题。

   肝癌合并门静脉高压症同期处理比较复杂,风险更大。笔者认为对此类病人的治疗重点应是有效的治疗肝癌,同时选择简单而有效的方法处理门静脉高压症,以确保治疗肝癌的顺利进行和防止上消化道出血的发生或复发;其核心是对病人肝功能障碍的把握和认识。

   对于明确诊断为肝癌合并门静脉高压症的病人,在没有活动性上消化道出血的情况下,应优先考虑肝癌治疗,同时兼顾门静脉高压的手术处理。在慢性肝炎和肝硬化的条件下,局部切除可取得和规则性肝切除相仿的远期疗效。如同时行门静脉高压症手术,不规则切除可最大限度保留正常肝组织,有利于术后恢复和远期疗效。即便在肝功储备较好时,规则性肝切除,尤其是肝大部切除依然要慎重考虑。值得一提的是对此类病人应用微波技术进行肝脏切除术,由于无须阻断入肝血流,既能达到较好的止血效果,又能最大限度地保留残肝功能,值得推荐。如肝脏储备功能不良,估计病人难以耐受肝切除,则可行B超引导下瘤内无水酒精注射或微波固化以及肝动脉栓塞(TACE)等其他治疗措施。

   至于门静脉高压症的手术选择,对术前有出血史或内镜检查有中、重度食道胃底静脉曲张尤其是RC征阳性者,应考虑选择脾切除、贲门周围血管离断术(Hassab手术);对表现为脾功能亢进与轻度食道胃底静脉曲张者,可行脾切除加胃冠状静脉结扎术(同时结扎胃左动脉);对门静脉压力增高但仅表现为明显脾功能亢进者,行脾切除术或脾动脉结扎即可,如行脾动脉栓塞须注意栓塞范围不要过大,否则将导致病人长时间高热、脾坏死感染甚至脓肿形成,给处理带来麻烦。对不能手术病人则可选用内窥镜下硬化剂注射治疗或套扎疗法。

  总之,肝切除手术安全性的提高,牵涉到许多方面,需要手术医生在术前、术中与术后整个治疗过程中,根据病人的具体情况,严格把关,并积极预防与处理好各种可能出现的“意外”情况,本着精益求精的精神,不懈努力,做好每一例手术,才能使肝切除手术的风险降到最低。




    2014/1/24 12:04:41     访问数:711
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