第二节肝癌手术的围手术期处理

作者:毛一雷[1] 
单位:北京协和医院[1]
   肝癌的围手术期处理(perioperative management)以其阶段可划分为术前、术中和术后三个部分。

   1. 术前:重点在于为手术做周密的准备,创造良好的手术条件。包括进一步明确诊断、掌握机体重要脏器的功能状态、并存疾病程度及其必要的处理、确立手术方案、某些病人的特殊术前准备、特殊手术器械的准备、预防感染的措施、麻醉选择、家属及病人的心理准备等。北京协和医院肝脏外科毛一雷

   2. 术中:包括无菌技术的贯彻、麻醉的保证、术中器官功能的监护、术中意外的认识和防治,以及感染的预防等。

   3. 术后:包括麻醉的复苏、生命体征的监测、内环境和器官功能的维持、各种引流的观察和处理、并发症的防治、营养支持、抗感染措施、并存疾病的相应处理、伤口的保护和处理等。

   在上述内容中,不少为外科手术共有或者涉及麻醉复苏、重症监护和器官功能障碍等方面,本章仅作扼要介绍,详细请参阅相关论著。

   一、 手术前准备

   完善对病情详尽的诊断是手术前准备(preoperative preparation)的首要内容,是肝癌治疗的根本依据。

   (一) 重要脏器功能的检测及处理

   1. 术前应对病人作详细的全面检查。病人原有的其他疾病很可能已使器官功能发生某些异常,常见有营养不良、心血管功能不良(包括高血压、心律失常、冠心病或伴有心肌缺血、心肌梗死等)、肺功能不良、肝功能不良、肾功能不良、糖尿病等。这些异常很可能会影响机体对手术的耐受能力,与术后并发症和手术死亡率也有很密切的关系。因此,对检查所发现的各种异常都应该在术前积极地予以纠正。对于一时难以纠正的异常,也应尽量控制病情处于稳定状态,以保证手术的顺利进行。如果检查结果提示病人存在严重的脏器功能障碍,而且无法纠正,则应放弃手术,或等待病情好转后再行手术。

   慢性肝炎或肝硬化病人对手术的耐受性很差。除详细询问病史之外,术前应常规作肝功能检查,包括全套肝功能生化检查和肝脏的B超检查。慢性肝炎活动期病人的择期手术应安排在病情稳定之后。肝硬化病人的手术适应证视其肝功能状态(按Child-Pugh分级标准)而定。A级病人基本无手术禁忌,B级病人可作中等以下的手术,而C级病人对各种手术都属禁忌,为挽救生命的紧急手术是不得已而为之,但术后并发症发生率和死亡率都非常高。

  (二) 确立治疗方案和手术方案

  目前外科综合治疗是提高肝癌疗效的唯一途径。尽管肝癌有多种治疗方法,但单一方法的疗效均不理想。因此,在肝癌临床上宜将治疗方法的选择转换为治疗方案的选择,任何治疗方法仅仅是治疗过程中的一个环节,合理的治疗方案的选择是提高疗效的关键。

   选择治疗方案时应注意的问题:①围绕肝癌的手术切除。肝切除术目前仍是我国肝癌治疗最有效、最具可行性的手段,其他治疗应着眼于为手术创造条件,或预防术后复发;②保护肝脏的代偿功能。良好的肝脏代偿功能是病人长期生存的关键因素,因此,在各种治疗方法的组合应用时既要重视疗效的叠加,更应避免创伤的积累,不适当乃至过度的治疗其后果适得其反;③注重肝癌治疗的整体性和个体化。在初次治疗开始前应根据病人个体情况对治疗方案有较为合理的预案,然后在实施过程中进行必要的调整,建立优化的治疗方案。

   治疗方案的选择取决于下列因素:①不同病期;②肝功能代偿能力和合并肝硬化的程度;③肿瘤的大小、生长部位、分布状况、浸润范围;④门静脉、腔静脉、胆管内有无癌栓;⑤病人的全身状况。在考虑上述因素的基础上,一般应先将肝癌分为可切除性和不可切除性两类,分别进行外科综合治疗和非外科综合治疗。原发性肝癌的外科治疗包括肝切除术和肝移植术。对肝癌确切、详尽的诊断是制定手术方案的基础。根据各种可变因素,可以拟订几种手术方案,包括最佳方案和备用方案,以便术中根据实际情况选择最佳的手术方式。

   (三) 麻醉选择

外科医师根据病人情况和手术范围提出麻醉的初步意见,由麻醉医师综合全面因素决定采取最合适的麻醉方式。遇病情复杂疑难危重病例时,外科医师应在术前主动与麻醉医师详细介绍情况,共商术前的准备事宜。

  (四) 预防感染及抗生素的应用

   无菌技术应贯彻在手术的全过程,是预防感染的最基本的措施。此外,术前肠道准备可减少术中受细菌污染的机会。围手术期抗生素的应用可分为两种,即预防性和治疗性。前者是指在一些污染手术(如胆道手术)应用广谱抗生素l-2次(从术前1小时开始)以预防感染的发生。后者则是针对已有感染的病人,选用敏感的抗生素并持续到感染被控制为止。肝移植术虽属无菌性,但如果感染一旦发生,将使手术失败,甚至发生严重后果,此时所用抗生素虽属预防性,但其疗程将大为延长。年老体弱者免疫功能很差,也是应用预防性抗生素的对象。通常是选用广谱抗生素,于手术前l小时给予第1个剂量,使血中抗生素浓度在手术时已经达到最低抑菌浓度(MIC),可增强组织抵御细菌的能力。根据选用药物的半衰期,可在随后再追加1个剂量。

   (五) 营养支持
 
晚期慢性肝病病人,都有包括进食不足、吸收障碍、蛋白合成减少和糖原异生引起的氨基酸代谢紊乱等多种因素共同导致的营养不良,并有明显的临床、生化和免疫学异常。凡术前营养风险筛查存在明显风险或营养不良者,术后容易发生各种并发症,延迟康复,甚至会因器官功能衰竭而死亡。这些病人必须先在术前行积极的营养支持,使其营养状态显著好转,然后进行手术才会安全。

   (六) 家属及病人的心理准备

外科医师应该理解病人及其家属的这种心态,要耐心、细致地做好解释工作,缓解他们对手术的焦虑不安和担心恐惧,增强病人战胜疾病的信心,以利于能很好地配合完成检查和治疗。



   二、 手术中的监测和处理

   (一)病人体位

根据病变的范围及手术方式选择合适的体位,理想的病人体位应该是便于手术者的操作、防止意外损伤、适合麻醉师管理和利于维持病人的生理功能,特别是要减轻对呼吸和循环的影响。一般左半肝或左外叶切除术时,病人取平仰卧位;右半肝或右三叶切除时,于病人的右肩部、腰部和臀部各垫一沙袋,使身体向左倾斜30°,右上肢固定于头架上。

   (二)麻醉的建立和生命体征的维持

气管内麻醉适用于各类中等以上手术,特别是危重病人及脏器功能不全的病人。麻醉师应根据病情及手术方案确定麻醉的方式。生命体征的监测是保证手术病人安全最基本的措施,主要内容包括循环功能和呼吸功能两方面。在手术期间,这项工作由麻醉医师全面负责,手术医师则应及时提供手术野的情况。

   (三)手术意外的预防和处理

   手术期间发生意外的现象时有发生,各种意外大致可以分为三类:

   1. 与原发病或并存疾病有关的意外:许多严重病症本身就有发生各种意外的病理基础,手术过程中发生意外的可能性很大。手术医师应权衡利弊,严格掌握手术适应证。除非手术是挽救其生命的唯一措施(如致命性大出血的手术止血),否则都应该是在调整或尽量控制严重病症之后再行手术,以减少意外的发生。

   2. 与麻醉过程有关的意外:掌握足够的专业知识和技能可能避免各种麻醉意外的发生,应做到一旦发生意外就能及时发现,并作积极的处理,使其不良后果减到最低程度。

   3. 与手术操作有关的意外:生命垂危的病人在受到手术操作的刺激后可能引起心血管系统的强烈反应,甚至导致心脏骤停。此外,手术野的大出血则是各类手术都会遇到的严重问题。从病因角度,手术野大出血的主要原因是与病人的病情有关,由于外科医师的操作失误所致的仅占少数。肝硬化晚期病人有严重凝血机制障碍,很容易发生手术野大出血。这种出血往往都是大面积的创面渗血,而不是某一血管破损所致的局灶性出血,临床处理非常棘手。对于大面积渗血的局部处理。较多的是采用纱布填塞止血法(可辅以止血纱布、凝血胶等),可以止血或使出血的速度减缓。同时再加强全身用药,包括止血剂和输注血小板或含凝血因子的血制品(新鲜血、冻干血浆)等。如果因出血已经导致血容量锐减和血压降低,则应先积极补充血容量,然后再作止血处理,否则会有发生低血容量性休克的危险。 


   三、 手术后的监测和处理

   (一) 生命体征及主要器官功能的监测

   最基本的生命体征的监测项目是指神志、体温、血压、心率和心律、呼吸率和尿量等。监测过程中如果发现异常,应增加观察密度和延长观察时间,直至生命体征恢复正常,必要时可用床旁心电血压监护仪和经皮氧饱和度测定仪辅助作心肺功能的连续监测。生命体征更广义的监测指标可以涵盖对各主要脏器功能的监测内容,这些项目多数是针对危重病人,所以常在ICU内完成,包括中心静脉压(CVP)、肺动脉楔压(PAWP)和心搏出量(CO)、呼吸功能监测、肾功能的监测、体液平衡的监测等。

   (二) 术后止痛

   术后24-48小时内创口的疼痛最为明显,以后逐渐减轻。为减轻病人的痛苦,可采用一些止痛措施包括:镇痛药止痛,如吗啡、哌替啶等;神经阻滞用长效局麻药作局部浸润、痛点或靶区封闭、肢体套式封闭、肾周围及骶前封闭等;镇痛泵止痛。

   (三) 饮食和静脉输液

   各种麻醉药物的延续作用将一直到术后约6小时才完全消失,因此在此期间不宜进食或饮水,以免呛咳、呕吐及误吸。神志清醒、麻醉药物作用消退后,则可酌情给予半流质饮食或正常饮食。腹部手术对消化道的动力影响不小,术后可能有胃动力障碍,过早进食也会引起呕吐。一般是在术后2-3天可逐步开始进食。凡术后尚不能立即进食的病人均应给予静脉输液,如果术后不能进食超过7天,都应给予全肠外营养(TPN),全面补充机体所需的各种营养物质,以免发生营养不良。

   (四) 各种导管和引流物的处理

   不少病人在术后常留置某些导管或引流物,包括导尿管、胃肠减压管(如鼻胃管)、腹腔引流物、各种造口管和中心静脉导管等,作为观察病情或实施治疗的途径。腹腔手术后放置的引流物有几种不同的类型,根据不同情况选用:对估计引流量不多的手术野一般采用烟卷引流或乳胶管引流,2-3天拔除;若引流量大或持续时间较长,则常采用双套管负压吸引引流。各种造口管,如胆总管T形引流管等,可使腔内减压并得到引流,也可经管输注液体;术后应将造口管妥为固定,保持管道通畅,定时更换敷料、保护造口管周围皮肤;对于造口管的引流物,应观察并记录其色泽和量。

   (五) 创口的处理

无菌手术创口一般只需在术后第3天作1次清洁换药。对有引流的创口则每天要换药,若覆盖的敷料被渗液浸透,则应随时更换。创口感染是术后常见并发症,应每天检查创口情况,局部是否有红肿、压痛等,及时发现并引流创口下的积液及脓液。

   (六) 给氧和祛痰

   术后应根据病人的清醒程度、自主呼吸状态及血氧饱和度测定等作针对性处理。如果基本情况比较稳定,可给予鼻导管给氧(4L/min)。若发现病人有缺氧或急性呼吸窘迫综合征(ARDS),应立即将病人转入ICU,采用积极的呼吸支持措施,包括呼吸机辅助通气。为预防术后肺部感染、肺不张等并发症,术前应对病人作好解释和培训,使病人术后能主动做好咳痰动作。为便于排痰,可静脉用痰液稀释剂(如沐舒坦)及超声雾化吸入(抗生素+糜蛋白酶)。

   (七) 抗生素的应用与营养支持

   对术后无法正常进食超过l周者,也应给予营养支持,以保证伤口的愈合和器官功能的恢复。重度营养不良的患者,术后合并严重感染并发症的发生率极高,死亡率也显著增加。慢性肝功能衰竭病人营养治疗的目的有:供给充足的热量和蛋白合成所必需的氮,使氨基酸代谢正常化,纠正电解质和酸碱紊乱,以及预防肝性脑病。未发生过肝性脑病者,用鼓励病人增加正常进食的简单方法就可达到目的,可口服由糖聚合物、中链甘油三酯和蛋白二肽组成的半要素制剂。但病人有严重脑病和精神障碍时,则要改变治疗方案,在饮食中适当地调整某些氨基酸成分,有助于纠正氨基酸代谢紊乱和减轻肝性脑病。最近的研究也证实,让终末期肝衰病人口服含有明显减少的芳香族氨基酸和丰富的支链氨基酸的制剂,可使氨基酸的代谢明显趋于正常,神经、精神症状也会有明显改善。鉴于肝性脑病患者经口摄入严重不足,因而常通过细软的硅胶管,经肠道管饲。如果患者不能很好耐受经肠道管饲,可用肠外途径。



   四、 手术后危重情况和常见并发症的预防和处理

   (一) 腹腔内出血

   术中或术后出血是肝切除术的最常见且严重的并发症,也是肝切除术死亡的主要原因之一。术中大出血往往由于不熟悉肝内解剖或在手术操作中损伤大血管造成。术后出血原因很多,常见的有术中止血不彻底;术中血管断端呈痉挛状态,术后血管扩张出血;血管结扎线脱落;肝切面部分肝组织坏死,继发感染;引流不畅,创面积液感染;病人存在出血倾向,凝血功能障碍。最容易发生出血的部位有:肝短静脉和右肾上腺静脉,切断的肝周围韧带处,肝裸区的后腹壁粗糙面和肝切面。

    术后出血可有多种表现。原已放置引流管的手术,可表现为引流出大量新鲜血液(超过100ml/h)。腹部手术未留置引流的病人,术后的出血较难显现,必要时需作腹腔穿刺以明确诊断。严重的术后大出血都会有低血容量性休克的表现,可有面色苍白、出汗、脉搏细速。由于血容量减少,每小时尿量不足25ml,CVP低于5cmH2O。严重时则有血压下降等明显的休克表现。

   对术后出血的治疗视出血量而定。术后少量出血,可在有效止血药使用的前提下密切观察,可静脉用止血剂,同时补充血容量,多能通过保守治疗止血。术后大量出血,应立即进行手术止血,妥善处理出血点,有困难时可用纱布填塞止血,同时加强抗休克、抗感染等治疗。有时也可酌情采用选择性动脉造影,既可对出血点定位,还可作血管栓塞治疗以止血。对肝脏手术的出血,应重视预防,措施包括:术前严格掌握手术指征和手术时机,积极改善病人的凝血功能;避免术中大出血,减少库血用量,维持凝血功能;术中手术操作认真细致,血管结扎牢靠、止血彻底,认真对待渗血创面,耐心结扎或缝扎出血点,局部还可用止血纱布或生物胶等覆盖。对于创面大或止血效果欠佳的手术野应局部安置引流管,保证引流通畅,以便术后观察。

   (二) 肝衰竭

    肝衰竭也是导致术后死亡的重要原因。肝切除术后的肝功能损害与肝脏病变、肝硬化程度、肝切除量、麻醉以及手术中出血量等因素密切相关。严格掌握手术指征、术前做好充分准备,合理掌握肝切除量,术前术后积极的保肝治疗可起到预防作用。术后出现肝功能不全甚为常见,多能经保肝、支持等治疗逐渐好转,一旦出现肝衰竭则预后极差。

   (三) 胆漏和腹腔内感染

   常见为肝切面胆管漏扎或结扎线脱落,或肝脏局部组织坏死脱落所引起。多见为漏出胆汁积聚于膈下或肝下间隙,引起脉快、高热乃至呼吸窘迫等。少数可扩散至全腹引起弥漫性胆汁性腹膜炎。预防要点是尽量减少手术引起局部肝组织缺血坏死的机会;保证断端胆管的结扎可靠;关腹前检查肝切面是否有胆汁漏;手术区域常规用双套管持续负压吸引并保持引流通畅。胆漏的治疗主要在于引流通畅,如双套管能有效引流,可在保持引流通畅的情况下辅以生长抑素、抗感染等治疗;如双套管不能有效引流,可在B超引导下经皮置管引流,必要时可在内镜下置鼻胆管引流,以降低胆道压力。经上述保守治疗一般能在3-7天内愈合。少数病人如肝内、外有较大胆管损伤需择期手术修复。术后腹腔感染多因引流不畅、积液残留感染所致,术后一旦出现持续高热、顽固性呃逆、白细胞升高等,应做B超检查。B超引导下经皮置管引流,配合抗生素的应用等,可有效治疗腹腔内局限性感染。

   (四) 胸腔积液
 
   原因为膈下积液引流不畅;膈顶部、后腹膜和肝裸区存在创面;肝功能不全导致低蛋白血症;肝周围的广泛分离导致淋巴管损伤,引起淋巴引流不畅等。胸腔积液量少时,可不必特殊处理,一般可自行吸收。如量多且伴有呼吸困难、胸痛、发热,可在B超引导下行胸腔穿刺抽液。

   (五) 切口感染和切口裂开

常见原因为合并胆道感染或合并胃肠道手术病人,肝功能、全身状况差,合并糖尿病,大量腹水或腹水经切口漏出者。无菌技术不严格、手术操作粗暴以致组织受损,以及止血不善引起皮下积血等,则更容易引起伤口感染。伤口裂开常发生在腹部手术后,一般是指伤口的全层裂开。组织缝合时层次对合不佳或选用的缝线不够牢固等也容易发生术后伤口裂开。但导致腹部伤口裂开的直接原因往往是术后的腹内压突然增高。呕吐、呃逆或喷嚏等动作使腹内压力明显增高,病人突感腹部一阵疼痛,伤口随即裂开。

   针对上述引起伤口感染和伤口裂开的原因,在围手术期应做好全面的预防工作,包括纠正病人的营养状态、控制糖尿病、术前相当长的时间内停用皮质激素、控制支气管炎等。污染手术和重大手术(如肝移植术)均应预防性应用抗生素。严格无菌操作,手术操作细致、轻柔,减少组织损伤可明显减少术后伤口感染和伤口裂开的发生率。腹壁皮下脂肪层很厚的病人在皮下放置简便的引流装置,可减少皮下积血和积液,有预防伤口感染和伤口裂开的作用。选用合适的缝线,注意组织的对合。对估计会有伤口愈合不良的病人应加用张力缝线。术后要加强护理,给予祛痰措施,咳嗽时要保护腹部伤口,加强保肝、利尿及全身支持疗法等措施,可预防切口感染和切口裂开。

   对已发生的伤口感染应予及时引流,并清除感染区内的异物。如不吸收的缝线和坏死组织等。定时给予换药,清除脓液和脓苔,使伤口逐步二期愈合。对伤口裂开的病人,如广范切口裂开,应立即清创并做减张缝合,术后辅以白蛋白、血浆等支持治疗,可促进切口愈合。如果伤口的皮肤愈合良好,但腹膜和(或)肌层裂开,则不必立即手术,病人将会发生切口疝,可在术后3-6个月在作切口疝修补术。

   (六) 残留癌灶

   部分肝内微小病灶经影像学检查或术中探查都不能发现,致使肝切除后的复发率升高。如果怀疑切除不彻底,那么术后采用TACE是理想的选择,因为除了治疗的意义外,还有检查残留癌灶的意义。如有残留,应及时作出补救措施。此外,术后病例应作肝炎病毒载量(HBV DNA/HCV RNA)检查;如有指征,应进行抗病毒治疗,以减少肝癌再发的可能。

   姑息性肝切除术后应加强抗肿瘤治疗,包括残余肿瘤的超声介入如无水酒精注射、放射介入治疗、腹腔内化疗药物灌注等,以尽可能延缓残余肿瘤的侵袭性生长扩散。

   (七) 其他

   肝动脉结扎术后的处理与肝切除术基本相同,但尤应注意:①持续吸氧,胃肠减压等提高门静脉血供和氧供;②术后高热多见,应注意对症处理,并及时发现肝脓肿等并发症;③定期疗效评价,多普勒超声检查肿瘤血供有无减少,肿瘤有无缩小或坏死;AFP是否下降或转阴。肝动脉结扎术后再配合超声介入等治疗可提高疗效,部分术后肿瘤缩小的病人应不失时机地选择二期手术切除。

   术中冷冻或热凝治疗可能出现的并发症有腹内早期或滞后性出血、胆道损伤、右胸腔积液和肺不张、肝脓肿、邻近器官损伤和肝功能不全等;个别病人会有DIC、肝肾衰竭和ARDS等严重并发症。






    2014/1/23 18:03:17     访问数:694
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