下腔静脉等大血管旁肝癌的局部热消融治疗

  一、 定义和分类

  我们把距离下腔静脉壁1cm以内的肝癌统称为“下腔静脉旁肝癌” 。目前该部位肿瘤在肝癌群体中占据相当比例,治疗难度大,曾一度视为治疗禁区,治疗的有效性和安全性尚难令人满意 。上海仁济医院肿瘤介入科翟博

  根据下腔静脉所经不同肝段,我们将下腔静脉旁肝癌分为五种类型: (1)第二肝门段(肝静脉平面) (2)第二肝门与第一肝门中间段 (3)第一肝门段(门静脉平面) (4)第一肝门下段 (5)尾状叶段

   二、 下腔静脉旁肝癌的主流治疗以及射频消融等热消融的优缺点:

   当前,下腔静脉旁肝癌的主流治疗方式主要包括(1)外科切除术。即部分肝切除术或肝移植术 (2)经股动脉穿刺肝动脉化疗栓塞术(TACE)(3)放射治疗(4)瘤内无水乙醇注射(PEI)以及(5) 局部消融术 (冷冻、射频消融、微波消融等)

   与其它治疗方法相比,局部热消融治疗下腔静脉旁肝癌具有以下优点:(1)肝损伤轻,肝功能要求较低 (2)并发症少而轻 (3)疗效确切,与下腔静脉直接 浸润者也有完全灭活潜力 (4)可多次重复进行 (5)恢复快、生活质量高 。

   但下腔静脉旁肝癌热消融也存在较高治疗风险,主要表现在:(1)管道结构错综复杂,穿刺途径较难选择,技术要求高(2) 靠近主要血管,消融灶内热量易被快速经过的血流带走,消融灶较难达到治疗所需温度(3) 易损伤周围胆管或血管,造成肝内感染或针道出血 (4)位置深在,超声显示较模糊 等。

   四、消融电极的选择

   需根据两个因素选择消融电极: (1)肿瘤的不同位置、不同大小、不同形状 (2)不同电极的消融形态。 一般选择方式为:

   (1)肿瘤远端底部较宽者,首选可张开式电极或微波电极

   (2)肿瘤远端底部较窄者,如肝静脉夹角处,首选COOL-TIP单极电极或微波电极

   (3)肿瘤较大者,可选可张开式电极、COOL-TIP集束电极或微波电极

   (4)位于第一肝门、尾状叶等富含胆管部位者,首选COOL-TIP电极或微波电极
 
    五、麻醉的选择

   由于肿瘤靠近大血管或胆管,热消融时高温刺激植物神经,易造成患者无法承受的疼痛, 故此处热消融最好选择局麻+静脉麻醉

   六、以局部热消融为中心的下腔静脉旁肝癌的综合治疗

   由于下腔静脉旁肿瘤局部热消融风险高、疗效欠确切,因此提倡采取以热消融为中心的综合治疗策略:(1)射频/微波+TACE(适合于血供较丰富的肝细胞癌) (2)射频/微波+无水乙醇注射+放疗 (适合于下腔静脉、肝静脉、 门静脉直接浸润者) (3)射频/微波+放疗 (适于转移性肝癌和乏血供的肝细胞癌、肝内胆管癌等) 

   七、本人热消融治疗下腔静脉旁肝癌的部分临床资料:

   2006年3月-2009年6月热消融各类肝癌约1300例次,其中下腔静脉旁肝癌83例91个肿瘤,包括第二肝门部22个 ,第二肝门与第一肝门之间段26个,第一肝门部18个 ,第一肝门平面以下段16个 以及尾状叶9个 。上述肿瘤中肝细胞癌 52例57个,转移性肝癌31例34个。 <3cm 者53个 ;3-5cm 者21个; >5cm 者7个。与下腔静脉间距离: 0.5-1cm者 43个 ;者26个;直接浸润者12个 。采用的电极类型:Cool-tip单极电极3个;HITT电极2个;可张开式电极 38个;微波电极12个。采用联合治疗者:热消融+ TACE 41个;热消融+ 无水乙醇注射 2个;热消融+ 放疗 6个 。

   治疗结果:83例患者的91个下腔静脉旁肿瘤热消融后,肿瘤完全消融率为89.0%,3年局部复发率为4.9%,初始治疗成功率为84.6%。

   初次治疗发生残留的10个肿瘤、局部复发4个肿瘤,随访中下腔静脉旁再次新生的5个肿瘤等共19个肿瘤接受了后续治疗。 最终,83例96个下腔静脉旁肿瘤中的90个完全坏死,肿瘤总体坏死率93.8%。

   热消融的较严重并发症:肝内感染2例,占2.1%。胆汁瘤5例,占5.5%。胆管狭窄2例,占2.2%。急性肾衰1例,占1.1%。

   影响消融成功率的相关因素:肿瘤与下腔静脉间的距离;肿瘤大小;肿瘤生长方式以及肿瘤部位 。

   八、探讨及结论:

  (一)下腔静脉旁肝癌局部消融的安全性:

  (1)肝损害程度轻,术后肝功能衰竭为零

  (2)并发症低于想象,以胆道损伤为主,可控

  (3)大血管损伤出血可能性小,热损伤几可忽略

  (二)提高消融安全性的注意点:

  (1)熟练的解剖知识+过硬的操作技术+良好的心理素质 

  (2)坚持“安全第一”的治疗理念

  (3)第一肝门部+尾状叶肿瘤操作时重点关注胆管损伤

  (4)选择合理的穿刺路线、避开主要血管和胆管

  (5)选择合适的消融电极

  (三)下腔静脉旁肝癌局部消融的有效性:

  (1)单纯局部热消融疗效逊于外科切除,但联合TACE、放疗和或无水乙醇注射等治疗后,彻底性可接近外科切除

  ( 2)与下腔静脉等大血管直接浸润者,提倡以局部热消融为中心的综合治疗

  (3)热消融治疗的彻底性优于单纯TACE、无水乙醇注射和放疗,可视为失去外科切除机会者的首选治疗手段

  (四)提高消融有效性的注意点:

  (1)肿瘤大小须合适

  (2)合理选择消融电极,切忌一种电极打天下

  (3)正确、合理的穿刺和布针

  (4)强调以热消融为中心的综合治疗

  (5)不可过度注重安全性而牺牲有效性




    2014/1/23 17:55:49     访问数:726
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