急性脑卒中卒中单元中西医结合绿色通道的构建及临床探索

【摘要】 目的探讨急性脑卒中卒中单元中西医结合绿色通道的临床救治模式。方法将248例脑卒中病人随机分成观察组(卒中单元组)和对照组(非卒中单元组)。分析两组治疗前后神经功能缺损程度(NIHSS)、疗效及并发症发生情况。结果治疗前观察组患者NIHSS评分(27.62±6.2)分,对照组(28.5±5.4)分,差异无显著性(P>0.05)。治疗后两组NIHSS评分为(18.32±6.9)分和(23.22±6.3)分,差异有显著性(P<0.001)。常见并发症的总发生率观察组(37.32%),低于对照组(69.17%),差异有显著性(P<0.05)。结论建立和完善脑卒中卒中单元绿色通道,能有效缩短脑卒中救治时间,降低病死率、病残率,提高生命的救治成功率和生存质量。

【关键词】 急性脑卒中;卒中单元;中西医结合;绿色通道

   脑卒中已成为人类病死率最高的三大疾病之一,包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血,具有发病率、病死率、致残率、复发率高的特点,预后与抢救时间紧密相关[1]。建立和完善脑卒中卒中单元绿色通道,能有效缩短脑卒中救治时间,降低病死率、病残率,提高生命的救治成功率和生存质量。现将2008年7月—2010年12月在本院卒中单元住院的脑卒中患者的疗效进行评估,并与同期在本院神经内科及中医科普通病房住院的脑卒中患者进行比较,综合评估卒中单元治疗及康复模式的效果。

  1临床资料

  1.1一般资料选择2008年7月—2010年12月在本院卒中单元住院的脑卒中患者248例为研究对象,入选患者均符合1994年国家中医药管理局发布的《中医病症诊断疗效标准》,西医符合1995年全国第4届脑血管病学术会议制定的诊断标准[2]。随机分成卒中单元组128例和非卒中单元组120例,卒中单元组,男72例,女56例;平均年龄(61.0±16.7)岁;脑出血30例,脑梗死98例。非卒中单元组,男65例,女55例;平均年龄(63.0±15.8)岁,脑出血29例,脑梗死91例。两组患者的年龄、病情严重程度和病灶部位等一般资料比较,差异无显著性(P>0.05),具有可比性。

  1.2入选标准 病种要求急性缺血性卒中:(1)前循环<12h;(2)后循环﹤24h;(3)进展性卒中。急性脑出血(发病在72h内):(1)幕上出血量﹥30ml;(2)小脑出血量﹥10ml;(3)脑室出血引发梗阻性脑积水;(4)脑疝形成;(5)脑水肿严重,中线结构移位;(6)脑干出血;(7)蛛网膜下腔出血。全部经头颅CT或MRI证实。年龄为18~90岁。

  1.3排除标准卒中起病中有明确的癫痫发作;伴发脑动脉瘤或动静脉畸形等;合并有心、肺、脑、肾等重要脏器慢性病变;有痛风、消化性溃疡、糖尿病等其他慢性疾病;有精神障碍者。1.4治疗方法

  1.4.1卒中单元组(1)急诊中心设立24h绿色通道热线电话。(2)急诊科接诊护士对疑似急性脑卒中患者在院前被“120”车接回或直接到急诊科就诊后,对于符合绿色通道条件的实行“三优先”,即就诊优先、检查优先、治疗优先。(3)急诊接诊医生立即启动急性脑卒中绿色通道,15min内迅速进行病情和心电图评估;急诊护士建立静脉通道、抽血项目检查及对症处理。(4)护士通知放射科做好绿色通道准备,20min内完成头颅CT检查,请神经内外科、急诊二线在5min内到现场完成急会诊。(5)急诊护士分诊。绿色通道1—急诊手术绿色通道:出血性脑卒中选择行急诊手术者(急诊开颅血肿清除减压术、急诊小骨窗开颅血肿清除术、急诊锥颅血肿碎吸引流术、急诊脑室穿刺外引流术)。绿色通道2—急诊溶栓绿色通道。绿色通道3—保守治疗绿色通道。坚持中医辨证施治的原则尽早发挥中医急诊的特色和优势进行中医药干预治疗。(6)卒中单元超早期给予康复干预。康复医师参与查房,对新入院患者的神经损伤和残疾程度进行评估,制订康复计划并随时调整。对有心理障碍的患者进行心理评估并给与心理及药物治疗。(7)卒中单元开展脑卒中防治健康教育。责任护士指导患者正确的体位及活动方法,进行昏迷评分及褥疮评分,与病人及家属沟通或床旁健康宣教。卒中单元通过多种形式向患者及家属进行宣教,每月定期召开脑卒中病友会;举行专科义诊;用简单通俗的语言编写脑卒中健康教育处方、生活起居处方、药膳处方及康复小资料,提高脑卒中患者的康复知识和脑卒中高危人群的预防意识;出院病人通过信函、电话、专科门诊、家庭病床及病友会等多种形式进行随诊,继续加强治疗和康复指导。(8)卒中中心建立卒中登记随访制度。卒中单元设立卒中登记随访中心,有专人管理,负责脑卒中患者诊治资料的记录、影像存储和整理、随访登记和数据库的录入和管理,为总结临床经验、做好科研和教学工作提供丰富翔实的临床数据和资料。

  1.4.2非卒中单元组组(1)对照组即传统治疗组为急诊科就诊的急性脑卒中患者,接诊医生根据患者的病情进行诊断、对症处理后联系入院,接受专科相应的中西医结合治疗。(2)住院期间患者的治疗方案由主管医生、主治医师、主任医师及责任护士根据脑卒中诊治指南和个人临床经验决定。

  1.5观察指标(1)发病时间、相关危险因素、脑卒中类型、中医证型。(2)从就诊到接受专科治疗的时间、CT结果、手术方法、再灌注治疗方式等。(3)观察周期为1个月,观察时点分别为入组时、出院时和发病后1个月时。

  1.6疗效评定标准神经功能缺损评定采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)[3],疗效评定按《脑卒中患者临床神经功能缺失程度评分标准》[4]评定。神经功能缺损积分值减少率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。基本痊愈:功能缺损评分减少91%~100%,病残程度0级;显著进步:功能缺损评分减少46%~90%,病残程度1~3级;进步:功能缺损评分减少18%~45%;无变化:功能缺损评分减少17%;恶化:功能缺损评分减少17%以下或增多,或死亡。总有效率(%)=(基本痊愈+显著进步+进步)/总例数×100%。

  1.7统计学处理采用随机、对照、双盲的临床试验方法,分为卒中单元组(绿色通道治疗组)和非卒中单元组(传统治疗组),干预时间1个月。治疗结束后将所有数据录入SPSS12.0软件,进行统计分析。计量资料以均(x±s)表示,采用t检验;计数资料以率表示,率比较采用χ2检验,设显著性标准α=0.05。

  2结果

  2.1一般资料卒中单元组死亡16例,病死率为11.13%,非卒中单元组死亡21例,病死率为17.5%,两组比较差别无显著性(P>0.05)。

  2.2两组治疗前后NIHSS 评分比较治疗前两组NIHSS 评分差异无显著性(P>0.05);治疗后两组NIHSS 评分差异有显著性(P<0.001)。见表1。 表1两组治疗前后NIHHSS评分比较(分,x±s)

  2.3两组临床疗效比较按神经功能缺损积分值的减少进行评定,卒中单元组基本痊愈、显著进步、进步的总例数101例,总有效率78.59%;非卒中单元组基本痊愈、显著进步、进步的总例数80例,总有效率66.67%。卒中单元组总有效率与非卒中单元组比较,差异有显著性(P<0.05)。见表2。表2两组临床疗效比较例(%) 注:与对照组比较,经χ2检验,*P<0.05

  2.4两组常见并发症发生情况比较 卒中单元组常见并发症总发生率低于非卒中单元组,差异有显著性(P<0.05)。其中卒中单元组呼吸系统感染、关节僵硬及褥疮发生率低于非卒中单元组,而泌尿系感染两组发生率差异无显著性(P>0.05)。见表3。表3两组常见并发症发生情况比较例(%)注:与对照组比较,经u检验,*P<0.05

  3讨论

  急性脑卒中绿色通道是急诊科、神经内外科、介入科、检验科、放射科、麻醉科、康复科、中医科等共同制定实施,在绿色通道中通过明确工作职责将最大程度优化工作流程,明确规定了患者检查与治疗的时间安排,避免了各种原因造成的时间浪费,减少了治疗环节的瓶颈,提高了工作效率,使患者能尽快明确诊断并接受专科最佳、最及时的治疗[5]。通过绿色通道的建设规范了医护人员的行为,提醒医护人员什么时间应该做什么,怎样做,避免制定医疗方案时的随意性,有助于不同层次、不同水平的各级医护人员尽快提高医疗水平,保证医疗护理质量,减少和避免医疗差错的发生。同时也促进了相关科室改进工作流程,提高了医院整体服务质量,尤其是对相关辅助科室的工作流程起到了有效的监督督促作用。该绿色通道充分体现了“时间就是生命,时间就是脑细胞”,真正地为患者提供了一条生命的道路。(1)“脑卒中急救绿色通道”包含了“急诊急救-急诊分诊-重症监护-早期康复”的全过程,建立和开放脑卒中“绿色通道”有助于提高政府在社会公众心目中的形象地位,有助于提高医院在社会公众心目中的核心竞争力[6]。(2)建立和开放脑卒中“绿色通道”可提高临床疗效,降低早期死亡率,增加卒中患者的生存机会,提高患者的生活自理能力,以及增加回归家庭的可能性。(3)卒中“绿色通道”的综合服务能有效提高治疗效果和患者生存质量,易被患者接受。而且,医护人员对治疗护理过程干预程度的加深,特别是语言治疗和心理治疗,增加了与患者及其家属的沟通,能及时发现和解决问题,从而提高了患者和家属的满意度。(4)卒中“绿色通道”的设计和管理大大降低了住院时间和费用,减轻了患者、家庭及社会的负担。

【参考文献】
   1、程广红,杨桂荣,屈艳萍.脑卒中危险因素的评估及一级预防.中国医药指南,2009,22 (7):82.

  2、秦震.我国缺血性脑卒中防治研究中存在的问题及对策.中华医学杂志,2000,80(8):56.

  3、王翠兰,张洪斌.中国卒中单元的模式探讨.医学与哲学,2005,10(26):9-11.

  4、王拥军.卒中单元脑血管疾病医疗的方向.中华全科医师杂志,2003,2(4):215-217.

  5、王少石.卒中单元的国内外现状与展望.临床内科杂志,2007,24(6):368-370.

  6、谢财忠.卒中单元的临床应用和研究.中国康复医学杂志,2006,21(1):87-89.

    2014/1/22 17:09:40     访问数:734
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