室性心律失常在心衰患者中的治疗进展

作者:邹彤[1] 
单位:北京医院[1]

心衰患者的死因中大约有50~60%的病人是死于猝死和心律失常,其中最多见的是室性心律失常。我国每年心衰患者有60万人猝死,50%死于恶性心律失常。因此,心衰患者合并室性心律失常的治疗是当前心血管学界的难点和重点。

根据ESC2012和AHA2013的最新指南(1-2),心力衰竭合并室性心律失常的治疗主要有以下的几个方面:

一.治疗心衰原发病的药物
  流行病学资料显示,慢性心功能不全死亡原因中恶性心律失常高居第一,甚至超出泵衰竭所导致的死亡。而恶性心律失常引起的死亡中约80%为快速室性心律失常所引起,包括室颤及各类型的室速。研究发现,左室功能低下与室性心律失常所致的死亡呈正相关。因此,逆转心室重构,改善左室功能是降低心衰死亡率的理论依据,也是降低室性心律失常导致心脏性猝死的理论依据。近年来的研究显示,逆转心室重构的药物,包括β受体阻滞剂和ACEI/ARB依然是心衰治疗的基石。此外,最新指南在药物治疗方面更新的亮点为:(1)早期使用醛固酮拮抗剂。新指南针对醛固酮受体拮抗剂提出了关键的新适应证, 醛固酮受体拮抗剂(盐皮质激素受体拮抗剂)推荐用于NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级,EF≤35%的患者,以降低HF发病率和死亡率。 (Ⅰ/A)依据EMPHASIS—HF研究结果,扩大了醛固酮受体拮抗剂的应用范围(AHA2013,ESC2012)。 (2)窦房结抑制剂首次纳入心衰治疗指南中,减慢心率成为慢性心衰治疗新靶标。伊伐布雷定通过抑制窦房结舒张期去极化来减慢心率,同时对心脏传导系统及对心脏收缩力无影响。在SHIFT试验中,使用β受体阻滞剂患者的心率仍然在70/分以上,加用伊伐布雷定后,心率降低10/分,患者预后得到改善,死亡降低率。基于此,2012 ESC心力衰竭指南推荐伊伐布雷定进入心力衰竭治疗领域。对于β受体阻滞剂不能耐受或效果不佳的患者,可进一步考虑使用伊伐布雷定,降低心率,改善预后(AHA未纳入指南)。
二.早期发现并去除诱发因素

心衰患者室性心律失常的原因除基础心脏疾病所致心功能下降外,还与缺氧缺血,交感神经调增高,水电解质紊乱等多重诱因相关。因此,在心衰病程中及早发现诱因,提早干预对于预防和降低室性心律失常的发生也很重要。 包括平静休息,纠正缺氧,补充钾镁等。如高度怀疑心衰患者室性心律失常可能由心肌缺血引起,应考虑血运重建。血流动力学改变明显的室性心律失常,应立即电复律。对于血流动力学相对稳定、合并室性心律失常的心衰患者治疗包括药物治疗,器械治疗和导管消融治疗。

三.室性心律失常的药物治疗

 心衰患者合并心律失常很常见,其中室性心律失常的临床过程更凶险,危害更大,死亡率更高。室性心律失常可加重心衰患者的症状,增加心衰的死亡率。因此,近年来不少大规模多中心抗心律失常药物研究针对于心衰合并室性心律失常领域,以期获得改善预后的证据。
  β受体阻滞剂通过改善心室重构,降低心衰患者死亡率,同时又做为II类抗心律失常药通过拮抗交感神经降低室性心律失常发生率,是目前唯一能改善心衰合并心律失常预后的抗心律失常药。相比之下,大多数的I类和III抗心律失常药物在心衰患者的研究中均增加死亡率(3-5)究其原因,在于此两类抗心律失常药均有一定的负性肌力作用,尤其是大多数I类抗心律失常药物,具有致心律失常作用。因此,指南中明确提出I类抗心律失常药应避免在心衰患者中使用。胺碘酮是我们熟悉的经典III类抗心律失常药,具有多离子通道阻断作用,在室性心律失常治疗中效果明显且安全性相对较好,心衰患者生存率研究为中性结果。 但胺碘酮半衰期长,起效及代谢十分缓慢,且其副作用,特别是甲状腺毒性限制了其使用率。决奈达隆是一种新型III类抗心律失常药,基本分子结构与胺碘酮类似,但不含碘基团,消除了其甲状腺毒性。决奈达隆的半衰期仅为24小时,较胺碘酮明显缩短。其药理作用机制也与胺碘酮相近,对包括钠、钾、钙通道在内的多数离子通道及β-肾上腺受体均有阻断作用,且达到相同效应时的剂量低于胺碘酮。基于以上特点,决奈达隆在抗心律失常药物治疗领域被寄予厚望。ANDROMEDA研究((Antiarrhythmic Trial with Dronedarone in Moderate-to-Severe Congestive Heart Failure Evaluating Morbidity Decrease)是一项多中心双盲随机对照研究, 旨在研究决奈达隆是否可以改善中重度心衰患者的预后,所以该研究入选的均为新发的或未完全控制的不稳定心衰患者,NYHA分级III-IV级。遗憾的是,该研究没有得到阳性结果,在平均2个月的随访中,决奈达隆组25例(8.1%)死亡,安慰剂组12例(3.8%)死亡率显著高于对照组(决奈达隆组危险比2.1395%可信区间 1.07-4.25P=0.03)。决奈达隆组死亡增加主要源于心力衰竭加重,决奈达隆组10例,安慰剂组2。因决奈达隆组的死亡率明显高于安慰剂组而在首位患者入组7个月后提前终止。进一步分析显示,该研究中与死亡关系最密切的是低室壁运动指数 (wall-motion index) 和决奈达隆的应用,即决奈达隆在这部分患者中可以导致心衰的恶化。由于该研究结果的公布,2009年决奈达隆上市后美国食品药品管理局的相关处方建议中在明显位置特别标出决奈达隆禁用于NYHA IV级或不稳定的NYHA II-III级患者 (6)。欧洲药监局 (European Medicines Agency, EMA) 也明确指出该药在心功能NYHA IV级、新发或不稳定的III级及LVEF≤35%患者中的应用为禁忌7。 

 到目前为止,除β受体阻滞剂外,胺碘酮和多非利特是极少数心衰治疗中可选择的抗心律失常药(8-11)。 由于多非列特在国内使用很少,胺碘酮仍需要大量使用于心衰伴症状性快速室性心律失常及电复律无效且血流动力学改变显著的持续性室速。 慢性心衰合并有症状的室性心动过速、频发早搏,可联合应用β受体阻滞剂和胺碘酮抗心律失常。因负性肌力及致心律失常作用(尤其在心衰时),ⅠA类、ⅠC类及某些Ⅲ类药物(索他洛尔和决奈达隆等)对生存终点有不利影响,应避免使用。
四. 器械治疗
  严重心功能减退是恶性室性心律失常和猝死的高危因素。在心脏性猝死的一级预防中,MADIT I、MADIT II、DEFINITE和SCD-HeFT等研究已经证实ICD能显著降低严重心衰(LVEF≤30~35%)患者猝死风险,而胺碘酮不能改善患者生存率。而早期多项研究均显示ICD较抗心律失常药物能提高室颤或持续性室速幸存者的总存活率。因此,ICD可有效用于慢性心衰患者心脏性猝死的一级预防和二级预防。此外,心脏再同步治疗(CRT)适应证的扩展,也通过纠正心衰,改善心室重构减少了室性心律失常的发生。扩展的适应症主要包括:(1)NYHA III~IV级,窦律,射血分数≤35%:LBBB时QRS时限≥120 ms;RBBB时QRS≥150 ms;(2)NYHA II级,窦律,射血分数≤30%:LBBB时QRS时限≥130 ms;RBBB时QRS≥150 ms,考虑CRT治疗(1)。

五.导管消融
  对于合并多形室早、室速的慢性心衰患者,导管射频消融治疗效果欠佳。而对于慢性心衰患者合并室早室速起源于典型的流出道或间隔部,行导管消融成功率较高,可行导管射频消融治疗。反复室速发作加速心功能恶化,优化药物治疗无效,通过导管射频消融治疗可能纠正心动过速心肌病,改善心功能和逆转心肌重构。ICD植入后电风暴的心衰患者,优化药物治疗无效,可考虑行导管射频消融减少室性心律失常和ICD放电。


    2014/1/21 13:40:47     访问数:1024
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