CABG术后PCI一例

   患者,男性,58岁。反复活动时出现心绞痛,于2000年11月入我院行冠脉造影。造影显示为三支血管病变。危险因素为高血压、糖尿病、吸烟。我们决定为该患者行CABG术,LIMA-LAD、AO-SVG-PDA、AO-SVG-OM。术后患者心绞痛症状明显缓解,仅剧烈活动时出现轻度胸闷。 
  因心绞痛加重1周,于2011年6月17日再次入住我院,ECG:Ⅱ、Ⅲ、aVF及Ⅰ、aVL导联ST段轻度压低;UCGEF52%,各房室无明显扩大。再次冠脉造影:LM管壁不规则;LAD近段原支架通畅,D2发出后闭塞,LLMA通畅;LCX近段支架通畅,中远段细小,狭窄80%~90%;AOSVG-OM开口狭窄约80%;OM远段狭窄80%;RCA近段闭塞;AO-SVG-PDA桥血管90%狭窄,中段50%狭窄,PDA及PLA狭窄约80%。该患者的内主动脉通畅,吻合口很好。
  2011年12月,患者因反复活动时出现胸闷、胸痛6个月再次住院(外院)。造影检查示:LAD开口至中段90%~95%狭窄,LLMA通畅;LCX开口中段90%狭窄,AO-SVGLCX通畅;RCA中段闭塞,AO-SVG-PDA通畅,SVG近端40%~50%。第一次行PCI治疗:LAD近端植入3.0 mm×24mm及2.5 mm×18 mm支架;LCX近中段置入2.75 mm×24 mm支架,患者自觉心绞痛症状缓解不明显。
  桥血管近端原位血管是否需要置入支架?该患者在搭桥术后吻合口近端的病变明显减轻,其血流状态有明显改善。   这名患者首先要进行外科手术治疗。因为该患者不但桥血管有病变,而且右冠状动脉远端存在明显的弥漫性狭窄。对于这名患者的处理我们考虑到,如果单纯处理桥血管,可能也无法开通闭塞血管,达到完全血运重建;如果处理远端血管就要先处理好桥血管。我们在保护装置的保护下,在冠状动脉近段直接置入一个3.5 mm×18 mm支架,18 atm压力下释放。一般认为在桥血管置入支架的原则为:行支架置入尽可能要直接置入支架,支架的血流直径越小对桥血管益处越大,不要选择大直径血管。我们选择了一个大直径血管进行手术操作(图1),因为我们计划下一步使远端活口血管通畅,小直径血管会使支架吸收困难,支架容易脱落形成血栓,所以我们选择了稍大的支架。这种做法也有待继续探讨其正确性。最后我们将远端保护装置回撤后,再送入导丝来处理远端原位血管。

手术具体过剩见图2~11




术者体会
  CABG术后患者出现心绞痛时,要进行血运重建,CABG术后PCI治疗达到完全血运重建是我们努力的方向:吻合口近段原位血管的PCI治疗是否必要值得商榷;既要重视桥血管的治疗,也应关注吻合口远段原位血管的治疗(治疗的次序);吻合口以远段原位血管PCI治疗时,其困难程度有时超出预期(无复流的可能)。通过以桥血管为通道进行的PCI治疗,虽然保护装置已经撤离,其手术仍然存在一定风险。
总 结
  这个病例给临床工作提出了一个值得探讨的问题。首先,在桥血管通畅的情况下,是否要处理原位血管?按照一般临床实践的基本原则,答案是不需要。通过这个病例也可以得出这个结论:桥血管通畅,病变血管放入三个支架,患者的症状没有任何改善。一周后造影发现:右冠状动脉近端血管桥高度狭窄,我个人判断该患者的症状来源还是桥血管,将桥血管的狭窄处理后,该患者的症状明显改善。
  其次,吻合口以后的病变如何处理?心外科如果做搭桥手术,对于吻合口附近的斑块会进行内膜剥脱,将斑块处理掉,患者短期内不会发生吻合口相应病变。该患者进行搭桥后,血管桥远端又有高度狭窄的情况,我们要考虑吻合口的角度问题。桥血管和自身血管形成的角度如果要放支架,难度相当大,当然我们可以用双导丝、垫球囊等技术拉直血管桥吻合口的角度,再置入支架来解决问题。如果说吻合口后面的狭窄解除了,不放支架也可以。
  桥血管不管是静脉血管还是内部动脉血管,它和冠脉血管有很大不同。我们以前有个病例是处理内部动脉桥血管时,造影发现:该血管相当扭曲,送入支架时很困难,这种情况下我们垫入一个球囊,导丝才能过去。再分析本病例的大隐静脉情况,吻合成角可能是其中因素之一,另一个因素是否会是输送管路问题,外科剥离血管程度不够引起支架输送困难呢?这些因素值得我们临床医师来进一步探讨。


    2014/1/16 17:26:44     访问数:1228
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