冠状动脉旋磨穿孔合并远端闭塞后成功介入治疗一例

   患者,男性,73岁,以“反复胸痛两月余”入院。危险因素有高血压、高脂血症。入院两个多月前,因急性下壁、后壁心肌梗死行急诊冠状动脉造影及介入治疗,造影示:右冠远段完全闭塞;前降支近中段弥漫狭窄伴钙化,最重处狭窄达90%;回旋支远段为70%狭窄。于右冠状动脉远段植入药物支架一枚后仍有活动后胸痛,故再次入院。考虑前降支病变狭窄严重伴钙化,拟行前降支旋磨术及支架治疗。

造影检查
  患者两个月前曾行右冠状动脉支架治疗,故首先需要复查右冠状动脉,以明确既往支架的情况,再决定对左侧冠状动脉的处理。若右冠状动脉支架通畅,则下一步行前降支介入治疗。造影结果如图1,罪犯病变特点有:病变长且弥漫;中重度钙化;血管直径小;成角病变。

手术过程
  经桡动脉使用6F Launcher EBU 3.5指引导管,0.009英寸旋磨导丝,直径1.25 mm的旋磨头(Boston Scientific)进行旋磨治疗,共旋磨治疗3次。旋磨治疗后造影发现:前降支中段造影剂外渗,远段血管闭塞(图2)。采用2.0 mm×15 mm球囊封堵穿孔血管后,穿孔愈合,前降支远段可见。

   多次冠脉内给予硝酸甘油,使用Ryujin 1.25 mm×15 mm球囊及微导管均不能通过前降支中段,且术中指引导管及旋磨导丝从左冠脱出,前降支中段及远处闭塞。在此期间患者诉胸闷,但血压、心率等生命体征平稳,心电监护未见明显变化,血流动力学稳定,多次床旁超声心动图检查未见心包积液征象。
  指引导管重新进入左冠后,使用Runthrough导丝多次尝试通过前降支中段均未成功,紧急请心外科会诊,商讨是否行急诊CABG。在此过程中,再次行左冠造影,示前降支远段显影,遂使用Runthrough导丝顺利通过前降支中段病变处,Ryujin 1.25 mm×15 mm球囊亦顺利通过,并对病变处进行球囊扩张,随后使用2.0 mm×15 mm球囊扩张前降支近中段病变,顺利植入Resolute 2.5 mm×24 mm及2.5 mm×18 mm支架,手术成功(图3~9)。


术后随访
  介入治疗后患者无心绞痛发作,顺利出院。门诊随访无心脏事件发生。术者体会
  冠状动脉严重钙化病变的旋磨联合PCI治疗操作难度非常大,所以在常规治疗中,通常不推荐使用旋磨。但对于一些特殊病变,如严重钙化病变、钙化开口病变和真分叉病变,及某些慢性闭塞病变,旋磨治疗具有特殊优势。
  对于严重钙化病变,在介入操作过程中极易发生球囊、支架到位困难或球囊不能完全扩张,而对于分叉病变,通过旋磨治疗可减少斑块移位和边支血管的阻塞。在CTO病变治疗中,当小球囊不能通过病变而扩张,且导丝确认在远端血管腔内时,旋磨治疗也是可供选择的治疗策略。对于血管腔内表面的钙化病变,旋磨治疗较单纯球囊扩张效果更好。
  成功的旋磨治疗可改善动脉顺应性,为球囊和支架顺利通过病变、介入手术操作成功提供保障。一般对于复杂冠脉钙化狭窄病变的患者,支架植入是非常困难的,支架植入前充分的病变处理非常重要。旋磨治疗后采用球囊进行扩张可使病变和支架充分扩张,从而降低晚期并发症的发生。
  几项研究均显示出旋磨治疗联合药物支架PCI治疗对于严重钙化病变的有效性。如在Rathore等的研究中,与金属裸支架植入相比,旋磨治疗联合药物涂层支架植入可降低再狭窄发生率和靶病变血运重建率达50%。
  本病例为旋磨并发症病例,虽然最后介入治疗手术取得了成功,但其过程极为凶险。患者两个月前有下后壁心肌梗死病史,此次前降支中段穿孔及中远段闭塞,极可能对患者造成致命打击。幸运的是,旋磨对患者造成的穿孔较小,多次复查超声心动图未见心包积液,且球囊封堵穿孔的过程中患者生命体征平稳,对缺血的耐受性好,这为我们进一步治疗选择提供了充足的时间。所以,这次手术对患者及术者来说无疑都是万幸的。
  此外,本病例也提示,即使直径为1.25 mm的旋磨头,也可能会造成严重的并发症。因此,在旋磨治疗的过程中,要有周密的并发症处理措施,如床旁超声心动图检查,心包穿刺及血流力学支持装置,主动脉内球囊反搏以及紧急CABG的能力,这样医者才能做到在并发症发生时临危不乱、从容应对。总之,在介入治疗的过程中任何事情均可能发生,事无巨细,这要求介入医师具备娴熟的介入技术及围手术期各种并发症的处理策略,从而最大程度地降低手术风险,保证介入治疗的成功施行。
    2014/1/16 17:15:38     访问数:1471
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