不典型WPW综合征的心电图诊断

  WPW综合征临床心电图特点:①PR间期短<0.12s;②QRS宽>0.10s,初始有粗钝的δ波,PJ间期正常;③有与δ波背离的继发ST-T改变;④临床常有心动过速反复发作。表现典型诊断、处理无困难。但当心电图表现不典型时应如何分析?如何诊断,对指导治疗有重要临床意义。
1 PR间期不短的WPW综合征
  WPW综合征房室间除房室结径路(正路)外,还有房室旁路,PR间期代表快的一条径路下传心室时间。PR间期<0.12s,有δ波是旁路下传心室时间(含房内传导)快于正路的表现(掩盖正路房室阻滞);PR间期>0.12s,无δ波是旁路下传心室不快于正路或无前传功能的表现(分析见下文);PR间期>0.12s,有δ波是旁路下传心室时间>0.12s,仍快于正路的表现,此时极易误诊为心肌梗死和束支阻滞,消除δ波有助鉴别诊断。消除δ波的常用方法:①加速正路传导(运动、药物);②阻断旁路传导(药物、调搏、运动);③借助顺向房室折返性心动过速(自发、调搏)。
2 无δ波的WPW综合征
  δ波是旁路下传心室快于正路的表现,其大小取决于旁路与正路下传心室的时差。δ波的结束是正路下传除极心室的开始,此时旁路仍继续除极心室与正路形成心室融合波。旁路前传不仅影响初始向量,同时改变QRS最大向量和终末向量。无δ波示旁路下传不快于正路,可见于不完全潜在性、潜在性和隐匿性WPW综合征,各型旁路前传功能和心电图表现见表1。不完全潜在性WPW综合征旁路下传心室时间接近或略慢于正路,旁路仍能使其连接部位心室肌预先除极形成心室融合波;心电图表现PR间期正常、无δ波、但有QRS终末向量改变(与O-AVRT不同);抑制正路(如ATP)或心房调搏诱现δ波及心内电生理检查均有助进步诊断。对潜在性和隐匿性心电图均无预激表现(QRS同O-AVRT);前者旁路有前传功能,后者无前传功能,心房调搏有助二者鉴别。

表1 不同类型WPW综合征旁路前传功能和心电图表现

类型

旁路前传功能

心电图表现

诊断依据

显  性

前传心室快于正路

PR短,有δ波,有AVRT

心电图

不完全潜在性

前传接近(略慢)正路

无δ波,终末与AVRT不同

心电图(心房调搏)

潜在性

前传明显慢于正路

无δ波,终末与AVRT相同

心房调搏

隐匿性

无前传只能逆传

无δ波,终末与AVRT相同

心房或心室调搏

3 PJ间期延长的WPW综合征
  WPW综合征掩盖束支阻滞和房室阻滞的心电图表现。但旁路前传不延长PJ间期,PJ间期延长是并房室阻滞或束支阻滞的心电图诊断线索,结合心动过速心电图分析有助诊断和鉴别。详见表2。
表2 WPW综合征PJ间期延长的鉴别诊断

窦性心律

心动过速

消除δ波(间歇或消融后)

并一度房室阻滞

PJ延长,呈完全心室预激

多为O-AVRT,QRS正常

PR延长,QRS正常

并三度房室阻滞

PJ延长,呈完全心室预激

无AVRT,多为房颤QRS同窦性

房室分离(需安起搏器)

并束支阻滞

PJ延长,心室融合波

多为O-AVRT,呈束支阻滞型

PR正常,呈束支阻滞

4 ST-T出现与δ波同向改变
  WPW综合征并急性心肌缺血/梗死是心电图诊断的难点,因WPW综合征继发性ST-T改变(与δ波方向背离)可掩盖/酷似心肌缺血。当出现明显与δ波同向改变时,应结合临床和心电图的动态变化综合分析。①伴心绞痛一过性出现(有动态变化),提示急性心肌缺血/梗死;②无症状和动态变化见于早期复极综合征(出现在V2-V5及下壁导联),运动可使之消失有助诊断。
  掌握WPW综合征不典型心电图表现,不仅有助WPW综合征的诊断和与束支阻滞、心肌缺血/梗死的鉴别,同时有助WPW综合征并束支阻滞、房室阻滞和急性心肌缺血/梗死的心电图分析和临床诊断治疗。

    2014/1/16 17:07:05     访问数:1113
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2014/1/17 9:36:26
张永华:很好,学习了。
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