经皮二尖瓣球囊成形术适应证与结果

二尖瓣狭窄(MS)的主要病因包括风湿性心脏病、老年瓣膜退行性变,以及先天性瓣膜病。近年随着国内卫生条件逐年改善,风湿性心脏病发病率有所下降,老年瓣膜退行性变有逐年升高趋势,但风湿性心脏病所致二尖瓣狭窄仍占二尖瓣狭窄患者的绝大多数。据文献报道,我国风湿性心脏病患病率约1.86‰,而欧美发达国家风心病患病率早已降至0.01‰以下,亚洲邻国日本、韩国的风心病患病率分别为0.14‰和0.5‰。风湿性心脏病仍是威胁我国人民群众身体健康的重大疾患之一,给我国医疗卫生事业带来较大的经济负担。风湿性心脏病所致瓣膜损害80% 至90%累及二尖瓣,而二尖瓣病变超过半数为二尖瓣狭窄。自1982年Kanji Inoue首次提出经皮二尖瓣球囊扩张(PBMV)治疗二尖瓣狭窄以来,Inoue 球囊法已成为目前国内治疗二尖瓣狭窄的重要方法之一。

经皮二尖瓣球囊成形术适应证

美国ACC/AHA 于1998 年首次发布了美国瓣膜性心脏病治疗指南,并分别于2006 年和2008 年作了部分更新。欧洲ESC 于2007 年发布了欧洲瓣膜性心脏病治疗指南。ACC/AHA 指南Ⅰ类适应证包括:有症状(心功能NYHA 分级II - IV 级)的中、重度二尖瓣狭窄且瓣膜形态适合,不合并左心房血栓或中、重度二尖瓣返流(证据等级A);或无症状的中、重度二尖瓣狭窄,瓣膜形态适合,肺动脉高压(静息肺动脉收缩压>50mmHg 或运动时>60mmHg),无左心房血栓或中、重度二尖瓣返流的患者(证据等级C)。Ⅱ a 类适应证包括:心功III-IV 级,中、重度狭窄,瓣膜僵硬钙化,外科手术风险高的患者(证据等级C)。Ⅱ b 类适应证包括:无症状的中、重度二尖瓣狭窄和瓣膜形态适合,新发房颤,无左心房血栓或中、重度二尖瓣返流(证据等级C);或有症状,二尖瓣瓣口面积> 1.5cm2,二尖瓣狭窄致血流动力学改变(肺动脉收缩压>60mmHg,肺动脉楔压>25mmHg,运动时二尖瓣平均跨瓣压差>15mmHg)(证据等级C);或III-IV 级心功,二尖瓣瓣口面积<1.5cm2,瓣膜钙化,外科手术替代方案(证据等级C)。指南推荐级别Ⅲ包括轻度二尖瓣狭窄患者;或合并左房血栓或中- 重度二尖瓣返流(证据等级C)。ESC 指南关于经皮二尖瓣球囊成形术适应证部分与ACC/AHA指南相似。关于无症状的中、重度二尖瓣狭窄患者,瓣膜形态适合,合并孤立性房颤,ESC 指南推荐级别为Ⅱ a类;关于肺动脉收缩压增高,近期需行外科手术或妊娠的患者,ESC 指南将其归为Ⅱ a 类适应证。目前国内尚无统一的瓣膜性心脏病诊疗指南。根据我们的手术经验,单纯中、重度二尖瓣狭窄且瓣叶较柔软,无明显钙化,无左房血栓或中重度二尖瓣返流,心功能Ⅱ~Ⅳ级者最为适宜,合并肺动脉高压或有明确外科手术禁忌的MS 患者亦可考虑。国内也有学者提出MS 合并中度二尖瓣返流患者亦可取得良好疗效。

经皮二尖瓣球囊成形术即时疗效

国内PBMV 手术成功率较高,达95% 以上,手术并发症低。我们曾报道,回顾分析1063 例接受经皮二尖瓣球囊成形术的患者,PBMV 手术成功率达98.2%,严重手术并发症以心包填塞最常见,约0.75%,其次是脑栓塞(0.28%)、二尖瓣重度返流(0.28%)和房间隔缺损(0.19%)。手术成功最主要的评定标准是术后二尖瓣瓣口面积>1.5cm2,无中或重度二尖瓣返流。PBMV 术后即刻疗效与外科直视下瓣膜分离术相当。根据我们的经验,PBMV 取得较好即刻疗效的患者,二尖瓣瓣口面积常增加1 倍以上,平均跨瓣压力阶差下降超过50%,左房平均压下降约30%~40%,肺动脉平均压下降约8~10mmHg,心排出量增加约0.5~0.8L/min。有研究发现,老年、较小的二尖瓣瓣口面积、此前接受过外科二尖瓣成形术及术前合并二尖瓣返流等因素与较差的PBMV 术后即刻疗效相关。

经皮二尖瓣球囊成形术远期结果

虽然在全球范围内已经完成了数目庞大的PMBV,也证实了其良好的即刻疗效,但可用的远期随访的资料较为有限。Ben Farhat等人报道,PBMV术后患者随访7 年,二尖瓣再狭窄发生率6.6%,87% 的患者心功维持在NYHA Ⅰ级,无手术事件生存率达90%,PBMV 术后远期结果同外科直视瓣膜分离术相当,优于外科闭式分离术。Iung 等报道,1024 例MS患者PBMV 术后随访10 年,56% 的患者心功维持在NYHA Ⅰ - Ⅱ级,较差的远期心功能可能与老年、不适宜的瓣膜形态、术前心功较差、房颤、术前较小的瓣口面积、术前二尖瓣返流以及术后较大的跨瓣压力阶差等因素相关。Arora等人报道,3500 例PBMV 术后患者平均随访7.8±3.4 年,二尖瓣再狭窄发生率4.8%,0.97% 的患者接受了瓣膜置换手术,96.2%的患者心功维持在NYHA Ⅰ - Ⅱ级。Fawzy 等人报道,520 例MS患者PBMV 术后平均随访7.3±4.4年,10 年、15 年和17 年的二尖瓣再狭窄率分别为27%、57%和77%,无事件生存率分别为82%、45%和31%。Song 等报道,329 例MS患者PBMV 术后平均随访9 年,1、3、5、7、9 年二尖瓣再狭窄发生率分别为1%、3%、5%、14% 和28%, 无事件生存率分别为99.7%、96.4%、94.5%、90.8% 和90%。

国内远期结果随访资料较少,且规模有限,失访率高。第四军医大学西京医院报道,227 例MS 患者PBMV术后平均随访6.3±2.1 年,二尖瓣再狭窄率22.9%,心功能改善仍维持1个级别以上者达77.1%。海南省人民医院报道,344 例PBMV 术后患者随访3.6±2.5 年,5 年再狭窄发生率27.1%,无事件生存率91%。广东省人民医院报道,128 例PBMV 术后患者平均随访18.2±2.1 年,5、10 和15 年二尖瓣再狭窄发生率分别为25.78% 、32.81% 及40.62%。山东省临沂市人民医院报道,426 例MS 患者PBMV 术后平均随访10 年,死亡率7.5%,再狭窄率33.3%,67.6% 患者心功维持在NYHA Ⅰ - Ⅱ级。

外科或经皮瓣膜成形术后再狭窄

研究表明PBMV术后二尖瓣再狭窄患者行二次PBMV手术安全有效,手术即刻成功率75%,1年、2年和3年总的生存率分别为74%、72%和71%,无事件生存率分别为61%、54%和41%。韩国一项研究报道,PBMV术后再狭窄患者,接受外科换瓣手术与二次PBMV相比,3年无事件生存率分别为96.6% 和90%,6 年无事件生存率分别为93% 和75.9%,9 年无事件生存率分别为90.4% 和36%,PBMV术后再狭窄患者接受外科换瓣手术远期结果优于行二次PBMV。另一项研究发现,新发MS 患者行PBMV,与外科瓣膜成形或PBMV 术后再狭窄患者行二次PBMV 相比,即刻疗效相当,10 年随访二尖瓣再狭窄发生率分别为32% 和42%,10 年无事件生存率分别为80% 和54%,瓣膜成形术后再狭窄行二次PBMV 远期结果逊于新发MS初次PBMV。

小结

尽管国内风湿性心脏病患病率有所下降,但仍有较多二尖瓣狭窄患者。经皮二尖瓣球囊成形术成功率高,并发症少,即刻疗效与外科手术相当,远期结果疗效确切。在严格把握手术指征的前提下,经皮二尖瓣球囊成形是一项安全、有效的治疗二尖瓣狭窄的重要手段。
    2014/1/16 16:23:22     访问数:605
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏