造影导管指导三腔起搏器左室电极植入的可行性分析

作者:赵鹏[1] 
单位:武警后勤学院附属医院[1]

   心脏再同步化治疗(Cardiac Resynchronization Therapy,CRT)对于中重度心力衰竭,尤其是伴有左束支传导阻滞的患者,是有效的非药物治疗措施[1]。随着适应证逐渐拓宽,CRT手术量逐年增加。该技术的关键和难点在于左心室电极植入。笔者试图通过应用造影导管简化植入方法,并与常规方法进行对比研究如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料  2011年8月--2013年1月我中心收治慢性心力衰竭(简称心衰)行CRT/CRT-D治疗的患者28例,随机分为造影导管组(n=14)和常规方法组(n=14)。所有入选患者均符合:①纽约心脏病协会心功能(NYHA)III-IV级;②左室舒张末期内径(LVEDD)>55mm,左室射血分数(LVEF)≤35%;③窦性心律,完全性左束支传导阻滞,心电图QRS波群时限≥120ms;④曾使用多种药物治疗,效果不佳。两组间一般资料比较差异无统计学意义(P >0.05),见表一。

 表一  2组间一般资料对比

组别

例数

性别

(男/女)

年龄

(岁)

 NYHA

  III   IV

LVEF

(%)

QRS时限

(ms)

LVEDD

(mm)

常规方法组

14

10/4

65.4±4.3

  11    3

31.5±4.1

135.4±24.1

61.4±11.2

造影导管组

14

9/5

66.7±5.2

  10    4

32.3±3.6

138.3±26.7

63.1±19.9

P值

0.975

0.761

1.000

0.810

0.920

0.910

1.2方法  两组患者均经左锁骨下静脉穿刺,送CPS DIRECT PL冠状静脉(CS)引导系统长鞘(St Jude公司产品)至右心房。常规方法组使用CS十极电极(Medtronic公司产品)寻找CS开口并进入主支,沿CS电极推送引导长鞘至主支,撤出CS电极后使用球囊(St Jude公司产品)封堵逆行CS造影,确定侧静脉或侧后静脉并作为靶血管。确定靶血管后撤出电极,在原有造影片及骨性标志指导下,操控0.014’BMW导丝(Abbot公司产品)进入靶血管远端,沿导丝推送三腔起搏器左室电极至靶血管适当位置。测试起搏、感知、阻抗及膈肌起搏阈等参数满意后撤出导丝及长鞘,右房及右室电极植入按照常规方法处理。造影导管组则沿CS引导长鞘将6F AL1造影导管(Medtronic公司产品)送入右房。造影导管后接Y型止血阀及三联三通管(Merit公司产品),逆钟向旋转AL1导管的同时,经三通管注射少量造影剂寻找到CS开口。确定开口后,沿AL1导管送0.35’J型造影导丝至CS主干后,将AL1导管及引导长鞘均送入CS主干。撤出0.35’导丝,经AL1导管造影显示侧/侧后静脉为靶血管,操控造影导管至靶血管开口。沿造影导管送0.014’BMW导丝至靶血管。同步注射少量造影剂,在造影指导下操控导丝至靶血管合适位置,其操作方法类似于冠状动脉介入治疗。撤出造影导管,沿导丝送左室电极至靶血管固定。后续操作同常规方法组。

1.3观察指标  观察两组左室电极植入所需手术时间和X线曝光时间(自AL1导管/CS电极进入右房,至CPS引导长鞘撤出体外),造影剂用量、左室电极植入成功率(定义为电极植入预先设定的侧/侧后静脉)以及术中并发症发生率。

1.4 统计学处理  应用SPSS13.0软件进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用t检验,计数资料采用Fisher精确概率法检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果 

   相比常规治疗组,在左室电极植入过程中应用造影导管,增加了造影剂剂量(21±5ml vs 37±12ml,P<0.01),缩短了手术时间(32.1±11.3min vs 21.3±5.6min,P<0.01)和X线曝光时间(16.9±7.7min vs 10.5±4.6min,P=0.018),提高了左室电极植入侧/侧后静脉成功率(64.3% vs 100%,P=0.047),2组术中均未出现并发症(见表2)。

表二  2组观察指标结果比较

组别

例数

手术时间

(min)

X线时间

(min)

造影剂

(ml)

植入成功率

(%)

术中并发症

(例)

常规方法组

14

32.1±11.3

16.9±7.7

21±5

9(64.3%)

0

造影导管组

14

21.3±5.6

10.5±4.6

37±12

14(100%)

0

 t/X2

P值

3.20

<0.01

2.67

0.018

4.60

<0.001

3.89

0.047

3  讨论

   尽管临床试验[2]已经证实CRT治疗心衰的有效率接近80%,但仍有20%-30%符合CRT指征的患者在植入三腔起搏器后没有取得预期的疗效,其机制目前仍不清楚。部分小型研究[3]显示,在左室游离壁理想部位植入电极将会影响到CRT患者的心室重构和生存率。而对于CRT疗效不佳的患者,重置前壁左室电极至侧壁后,疗效得到提高[4]。由此可以推测,左室电极植入部位不正确可能是CRT疗效不佳的重要原因。国内金炜[5]等研究发现,1年随访期内,左室电极植入侧壁疗效明显高于后壁(92.4% vs 85.7%,P<0.05),前壁或后基底部均无疗效。其可能机制包括:①左束支传导阻滞时,其左室激动延迟部位主要在侧壁;②电极植入侧壁后,与右室电极距离最远,可以囊括最多的心肌组织;③电极植入前壁后,提前激动前壁导致侧/后壁激动更加延迟,导致心功能恶化。因此,支配左室侧壁的侧静脉或侧后静脉是CRT左室电极植入最理想的靶血管。但对于心衰患者,由于心脏扩大CS开口变异、靶血管极度迂曲或缺如等因素,采用常规方法植入左室电极较为困难或不得不更改靶血管,导致CRT治疗效果不理想。

   笔者在临床实践中发现,左室电极植入困难的患者,其侧/侧后静脉通常与心后静脉或心中静脉存在交通支。当常规植入路径无效时,通过连接造影剂的AL1导管,选择较大的交通支,在造影指导下操控导丝,通常可顺利到达侧/侧后静脉,有利于电极到达左室侧壁(见图示)。本研究造影导管组中有4例患者即通过心后/心中静脉交通支植入至侧壁。其中1例导丝通过交通支到达侧静脉后,因电极不能通过相对细小的交通支,改为操控导丝头端进入CS主干内的导引长鞘中。经抓捕器在长鞘内捕获导丝,达到建立导丝轨道的目的,此后电极可顺利通过交通支植入侧壁。因此,本研究中通过应用造影导管,14例患者均可将电极植入左室侧壁。本研究还显示,应用造影导管会增加造影剂用量。但实际手术中,造影剂用量均小于50ml,对于大多数心衰病人均能耐受,研究中未出现因增加造影剂导致的并发症。而研究中应用造影导管可以显著减少手术和X线曝光时间,原因在于拟行CRT治疗患者的CS开口位置因心脏增大而变异,普通十极电极操作困难。应用AL1导管进入右心房后,管尖贴靠于心房壁,逆时钟旋转导管同时注射少量造影剂,可以清晰显示CS开口位置。AL1导管进入CS后,管尖贴靠于血管壁,旋转导管可使导管进入靶血管开口,操控导丝时可注射造影剂作为指导,无需骨性标志,提高了电极植入的目的性并可大幅减少手术时间。本研究提示,在CRT治疗中应用造影导管指导左室电极植入方便有效,可以缩短手术时间,提高植入成功率,进而可能影响CRT的总体疗效,值得临床推广。由于本研究样本量有限,进一步的疗效观察需有待扩大样本量深入研究。

图示:


    2014/1/16 9:51:28     访问数:1377
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