腔内与开放手术治疗腹腔干及其分支动脉瘤疗效对比分析

腹腔干及其分支动脉瘤临床少见,瘤体破裂是该病最为凶险的并发症。外科治疗的传统手段为动脉结扎、动脉瘤切除和血管重建,因该区域血运丰富,开放手术难度大,风险高。近年来,日趋成熟的腔内介入技术为此提供了新的治疗选择。我院10 年来手术治疗腹腔干及分支动脉瘤20 例。报告如下。

1 资料和方法

1.1   一般资料

2002 年2 月至2012 年12 月我院外科治疗20 例腹腔干及其分支动脉瘤病人,其中男12 例,女8 例。平均年龄50.8 岁。20 例中,腹腔干动脉瘤1 例、脾动脉瘤11

例(假性动脉瘤5 例)、肝右动脉假性动脉瘤1 例、胃左动脉瘤2 例(假性动脉瘤1 例)、胰十二指肠动脉瘤3 例(假性动脉瘤1 例)、胃十二指肠动脉假性动脉瘤2 例。病人一般情况和瘤体位置、类型、术式见表1。

1.2   手术方式分

为开放手术和腔内手术。术式选择基于动脉瘤位置、侧支血运、合并症及全身一般情况确定。开放手术方法包括动脉瘤切除、动脉结扎、血管重建和支配脏器切除。腔内手术均于局麻下经股动脉入路,使用不锈钢弹簧圈栓塞瘤体流入道、流出道血管,其中部分配合封堵胶。腔内治疗随访周期为术后第1 年每3 个月1 次,之后每年1 次。随访检查选择增强CT 或血管超声。围手术期规定为自确诊至术后30 d,住院时间规定为自确诊至出院或死亡。

1.3   统计学处理

比较腔内手术组和开放手术组差异时采用Fisher 精确检验,年龄及住院时间等连续变量的对比采用独立样本t 检验。使用SPSS15.0 进行数据分析。部分结果以均数±标准差列出,P≤0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组10 例(50.0%)出现动脉瘤破裂,7 例仅表现腹痛症状,3 例无任何症状,由影像学检查偶然发现。11 例伴发胰腺炎,5 例合并肝硬化,2 例有开腹手术史(1 例因十二指肠乳头癌行胰十二指肠切除术,1 例因腹部刀刺伤行胃、胰腺、肠系膜血管修补术),3 例合并恶性肿瘤(1 例十二指肠乳头癌,1 例肝癌,1例结肠癌)。两组在性别、年龄、瘤体

部位、既往开腹手术史方面差异无统计学意义。在合并症方面,两组间高血压、糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤差异均无统计学意义(见表2)。20 例内脏动脉瘤中,14 例行腔内栓塞治疗。栓塞使用不锈钢弹簧圈,直径4~7 mm,6~30 枚。其中11 例因动脉纤细迂曲,使用微导丝导管技术。行开放手术6 例,5 例为单纯动脉瘤切除,1 例为腹腔干动脉闭塞伴直径7.5 cm 胰十二指肠动脉瘤,无栓塞及覆膜支架手术条件,行腹主动脉至肝总动脉聚四氟乙烯血管旁路移植、动脉瘤切除。手术方式详见表1。其中假性动脉瘤10 例均行腔内栓塞治疗(P=0.011,见表2)。

16 例首次治疗即获得成功。4 例接受栓塞治疗病人术后4~30 d 内因瘤体仍持续血流灌注而再次手术,其中1 例行手术探查:出血血管单纯缝扎。另3 例再次栓塞后成功止血。7 例动脉瘤破裂伴休克病人术后均停止出血。并发症情况:1 例胰十二指肠动脉瘤栓塞后出现十二指肠不全梗阻,禁食、胃肠减压治疗后症状消失。11 例脾动脉瘤中4例术后出现脾梗死(1 例脾动脉瘤切除、动脉结扎和3 例脾动脉栓塞术),表现为发热和脾区疼痛,对症治疗后症状消失。其中,2 例病人术前合并肝硬化、门静脉高压、脾亢。所有病人均痊愈出院,住院时间腔内治疗组(12.2±9.3)d,明显少于开放治疗组(23.1±10.7)d(P=0.014)。两组的手术并发症、二次手术、术后5 年内死亡情况差异均无统计学意义(见表3)。术后19 例接受随访,平均随访时间腔内组为47.1(4~130)个月,开放组为59.0(16~110)个月。1 例肝假性动脉瘤破裂出血合并十二指肠乳头癌病人,术后30 个月死于肿瘤复发。1 例脾动脉瘤合并肝癌,术后26 个月死于肿瘤恶病质。1 例脾动脉假性动脉瘤破裂栓塞治疗病人,术后57个月死于肺部感染、呼吸衰竭。1 例胃左动脉瘤病人,术后42 个月死于急性心肌梗死。其余15 例病人均存活。随访中未见动脉瘤复发及再破裂表现。介入治疗病变均未见动脉瘤再通,填塞后瘤腔完全闭塞机化。动脉瘤切除及动脉结扎病人未见远端脏器供血不足,行血管旁路移植病人桥血管通畅,无吻合口狭窄发生。

3 讨论

内脏动脉瘤存在的风险在于破裂。其中肝动脉瘤破裂发生率最高,达80%,胰动脉瘤75%,脾动脉瘤仅3%~10%,破裂后病死率约为25%~70%[1-2]。内脏动脉瘤的形成与血流增加、腹腔压力增高、感染性栓子、肌纤维发育不良、动脉硬化等因素相关[2-3]。值得注意的是,本组20 例病人中11 例伴发急性或慢性胰腺炎,同时10 例内脏动脉瘤破裂病人中7 例合并胰腺炎,可见胰腺炎的存在和假性内脏动脉瘤形成甚至破裂关系密切。发生动脉瘤,多是由于重症胰腺炎或胰腺损伤所导致的胰酶外溢,破坏了动脉壁的完整性,其中胰头病变多累及胰十二指肠动脉和胃十二指肠动脉,胰体尾部病变多累及脾动脉。目前普遍认为假性动脉瘤或瘤体直径>2 cm 的无症状病人,瘤体破裂发生率高。至今,没有年龄、血压、血栓形成和破裂的风险之间存在关联的证据。因为90%破裂的动脉瘤内可见钙化改变,所以钙化并不意味着病情稳定,也不能由此来指导治疗[2]。目前认为腹腔干动脉及其分支动脉动脉瘤手术指征如下:(1)不论瘤体大小,所有假性动脉瘤、有症状、瘤体快速增大、育龄或怀孕妇女、肝移植或门腔分流病人和所有腹腔干、胃胰十二指肠动脉瘤和肝动脉真性动脉瘤病人。(2)直径>2 cm 的无症状病人。观察随诊指征:直径<2 cm 的不伴高危因素的脾动脉瘤[2-6]。

外科治疗的常用手段包括开放动脉瘤切除、结扎、血管重建和腔内栓塞。腔内栓塞的优点在于微创和可重复性,更适于身体状况不能耐受手术或侧支血管丰富、外科暴露困难的腹腔动脉瘤病人。此外,目前已有覆膜支架治疗脾动脉瘤的报道,对于近段病变,短期效果理想[5]。理论上,覆膜支架可更大程度地保证血流,降低远端脏器缺血发生率,明显降低脾梗死发生率,但鉴于腹腔动脉管径过于纤细、迂曲,输送系统难以进入,行进困难,且难以找到足够长度的有效封堵区,造成实际操作难度很大,因此介入手段首选仍为栓塞。此外,对于宽瘤颈的腹腔动脉瘤,可以选择支架辅助弹簧圈栓塞技术,即先跨过瘤颈放置裸支架,再通过支架网眼向瘤腔内填塞弹簧圈,如此可有效避免移位栓塞[7]。

腔内栓塞治疗应用于内脏动脉瘤的顾虑主要在于靶器官缺血风险。考虑腹腔干动脉和分支动脉及其相应支配脏器的解剖特点,尤其适合腔内治疗。首先对于脾动脉瘤,因为脾脏同时接受胃短,胰尾和胃网膜左动脉供血,虽然脾动脉栓塞后梗死的发生率为40%,但不易产生脾脓肿和大面积脾梗死,后遗症影响小[9]。本组脾梗死发生率为36.4%,对症治疗后脾区疼痛和发热症状消失。同时考虑到脾动脉瘤多伴发肝硬化和门脉高压、肝功能不全或胰腺炎,身体条件差,且多为慢性病程,多已建立广泛侧支循环,手术风险高。如本组11 例脾动脉瘤病人,6 例伴发胰腺炎,4 例伴发门脉高压肝硬化,手术耐受性都比较差。尤其假性动脉瘤周围粘连重,开放手术风险高。因此,近中段脾动脉瘤建议以腔内治疗为首选。目前脾动脉瘤栓塞成功率为85%~100%,需要二次手术率为4.5%[8]。同样,胰十二指肠动脉、胃十二指肠动脉瘤,因其解剖位置复杂,侧支循环丰富,若行开放手术出血量大。介入治疗远端脏器梗死发生率低。建议先行造影,明确侧支循环建立情况后,条件允许下,以腔内治疗为首选。肝脏有肝动脉和门静脉双重血供,且侧支血管丰富,肝动脉主干填充一般不会导致严重缺血,但栓塞前须确定门静脉是否通畅并了解病人是否存在肝脏或胰腺手术病史,因为后者会破坏侧支血管,增加肝缺血风险。另外,肝固有动脉瘤手术多需要血管重建,以避免自胃十二指肠和肝右动脉来源的侧支阻断后所导致的肝脏缺血[2]。此外,由外伤、手术和炎症所造成的假性动脉瘤和动脉瘤破裂,开放手术难度大,出血难以控制,因腔内治疗创伤小,所以治疗首选方式也是腔内治疗。如本样本中全部假性动脉瘤采用腔内治疗(P=0.011),术后效果理想。多数文献报道,两种方式手术的技术成功率均在75%~100%。栓塞治疗并发症发生率在14%~25%,动脉瘤再灌注率约5%,二次手术率与开放手术差异无统计学意义[1]。该组病人腔内治疗二次手术率达28.6%,明显高于开放组,原因为全部4 例二次手术病例全部发生于5 年前,受解剖条件和手术器械所限,手术仅单纯栓塞近端流入道血管,从而导致瘤体再灌注。随着微导丝导管技术的进步,同时栓塞流入和流出道血管后,近5 年未再发生二次手术病例。因此,我们的经验是必须同时阻断供应动脉瘤的近

端血管和有形成反流潜在可能的远段血管。对于一些胰或胃十二指肠动脉瘤,因累及分支较多或瘤体过大,导致动脉瘤流入道流出道血管迂曲明显,导管难以进入远端流出道进行栓塞,刘凌晓等[9]使用“弹簧圈漂流法”,即直接将弹簧圈释放入瘤腔,任其顺血流进入远端动脉自行栓塞。


    2014/1/14 14:58:03     访问数:2131
    转载请注明:内容转载自365医学网

大家都在说       发表留言

客服中心 4000680365  service@365yixue.com
编辑部   editor@365yixue.com

365医学网 版权所有 © 365heart All Rights Reserved.

京ICP备12009013号-1
京卫网审[2013]第0056号
京公网安备110106006462号
京ICP证041347号
互联网药品信息服务资格证书(京)-经营性-2018-0016  
搜专家
搜医院
搜会议
搜资源
 
先点击
再选择添加到主屏